R T.020 / RW.

005
LAPORAN WARGA KELURAHAN LILIBA YANG MENINGGAL DUNIA

NAMA LENGKAP : YOSEP ANGGELINUS GELOK

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

ANAK KE : 2

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MAUMERE

NIK : 5371041508010000

NOMER KARTU KELUARGA : 5371040409120015

AGAMA : KATHOLIK

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA

NAMA LENGKAP IBU KANDUNG : ELISABETH TABUN

NAMA LENGKAP AYAH KANDUNG : SIPRIANUS HERIYANTO GELOK

ALAMAT ORANG TUA : LILIBA

STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN / KAWIN / CERAI HIDUP / CERAI MATI

ALAMAT DI KELURAHAN LILIBA : JALAN : LESTARI 2

: NOMER RUMAH : -

: RT / RW : 020 / 005

SEBAB KEMATIAN :

TEMPAT MENINGGAL DUNIA : RSU DR. W.Z YOHANES KUPANG

HARI DAN TANGGAL MENINGGAL : 6-Nov-22

USIA SAAT MENINGGAL (TAHUN DAN : 21 TAHUN 02 BULAN
BULAN)
: HARI & TANGGAL : MINGGU, 06 - 11 - 2022

RENCANA PEMAKAMAN : JAM : 01.30 WITA

: TEMPAT : RSU DR. W.Z YOHANES KUPANG

NAMA LENGKAP PELAPOR : APRIS S. SAE

NIK PELAPOR :

NAMA LENGKAP SAKSI 1 :

NIK SAKSI 1 :

NAMA LENGKAP SAKSI 2 :

NIK SAKSI 2 :

LILIBA, 06 NOVEMBER 2022 MENGETAHUI

YANG MELAPOR, KETUA RT 020
APRIS S. SAE, S.Pd ONESIMUS Y.M LAUATA, S.Pt
 PERSYARATAN PROSES KUTIPAN AKTA KEMATIAN

FOTO KOPI E-KTP YANG ALMARHUM/ALMARHUMAH : 2 LEMBAR

FOTO KOPI KARTU KELUARGA ALMARHUM / ALMARHUMAH : 2 LEMBAR

FOTO KOPI SK AKTIF BAGI YANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) : 2 LEMBAR

FOTOKOPI SK/KARPEG/SK PENSIUN BAGI PNS/PURNAWIRAWAN : 2 LEMBAR

FOTO KOPI KTA BAGI TNI/POLRI : 2 LEMBAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI RUMAH SAKIT JIKA : 2 LEMBAR

MENINGGAL DIRUMAH SAKIT

FOTO KOPI E-KTP SAKSI 1 : 1 LEMBAR

FOTO KOPI E-KTP SAKSI 2 : 1 LEMBAR

ANAK KE BERAPA :

TANGGAL MENINGGAL :

JAM MENINGGAL :

NAMA ORANG TUA :

NAMA AYAH :

NAMA IBU :