KABUPATEN / KOTA : KONAWE SELATAN

PROVINSI : SULTRA
BULAN / TAHUN : 2021
PUSKESMAS : LALOWARU

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS PEMBERI TEMPAT TANGGAL PUSK
NO VAKSIN No Batch Vaksin Exp Date Vaksin PELAYANAN IMUNISASI
NAMA JK TANGGAL UMUR NAMA ORTU ALAMAT IMUNISASI
IMUNISASI DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN-LAIN PELAPOR
LAHIR (SBTKAN)

Desa Mekar DPT-HB- √

1 Rendy. S L 9/26/2020 5 Bln Rosnawati Korim Posyandu 15-Jan-21 Lalowaru
jaya Hib 3

2 Farzan L 8/8/2020 5 Bln Leni Desa DPT-HB- √ Rewel Lalowaru

Lamokula Hib 2
Korim Posyandu 8-Jan-21
3
4
5
6
7
8
9
10

Jika ditemukan gejala-gejala berikut :

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI
Petunjuk pengisian formulir
1 No.: Nomor urut laporan KIPI
2 Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
3 Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
4 Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
5 Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
6 Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
7 Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
8 Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
9 No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
10 Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
11 No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI
12 Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
13 Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
14 Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
15-18 Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika
ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. 
19 Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir laporan KIPI Serius:
• Tidak mau menetek/minum
• Kejang
• Pucat/biru
• Sesak nafas
• Muntah berlebihan
• Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
• Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
• Kesadaran menurun
• Anafilaktik
• Abses