KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PROF. Dr. dr. MAHAR MARDJONO JAKARTA
Jl. M.T. Haryono Kav.11 Cawang, Jakarta Timur 13630
Telp. (021) 2937 3377 (Hunting), Fax. (021) 2937 3445, 2937 3385
Website: rspon.co.id; Email : info@rspon.co.id; rspotakn@gmail.com

Tanggal Pengisian Kuesioner :

Prodi dan Institusi :

KUESIONER
Tingkat Kepuasan Pasien/Keluarga Terhadap Peserta Didik

Mohon diisi format survey kepuasan pasien terhadap peserta didik yang ada di RS Pusat
Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono Jakarta, (Dokter residen/Koas/Praktik Kerja
Lapangan (PKL). Isilah dengan membubuhkan tanda checklist (√) pada kolom :
SP : Sangat Puas
P : Puas
TP : Tidak Puas
STP : Sangat Tidak Puas

No Pertanyaan SP P TP STP
1. Saya merasa terbantu ketika berkomunikasi dengan dokter
residen/koas/peserta PKL
2. Keberadaan dokter residen/koas/peserta PKL membantu
meningkatkan rasa percaya diri saya untuk sembuh
3. Saya merasa mendapat informasi yang lebih baik terhadap
kondisi saya karena keberadaan dokter residen/koas/peserta PKL
4. Dokter residen/koas/peserta PKL menunjukkan ketulusan untuk
menjawab pertanyaan – pertanyaan saya
5. Dokter residen/koas/peserta PKL tampak memilki pemahaman
yang baik terhadap masalah kesehatan saya dan penanganannya
6. Dokter residen/koas/peserta PKL memahami perasaan saya
terkait yang saya alami ketika merasa kontak dengan saya
7. Adanya dokter residen/koas/peserta PKL menjamin
kesinambungan pengobatan-perawatan
8. Dokter residen/koas/peserta PKL sopan dan menghargai saya
selama pengobatan dan perawatan saya
9. Dokter residen/koas/peserta PKL tidak tampak terburu – buru
dalam memberikan pelayanan
10. Saya menerima manfaat atas keberadaan dokter residen/koas/
peserta PKL dalam pengobatan dan perawatan saya
11. Dokter residen/koas/peserta PKL selalu memperkenalkan diri
kepada saya
12. Dokter residen/koas/peserta PKL tampak percaya diri dan tenang
(relaks)
13. Dokter residen / koas / peserta PKL menunjukkan perhatian dan
mengharapkan kesembuhan
14. Dokter Residen / koas / peserta PKL selalu siap ketika saya
membutuhkan