CHECK LIST SUPERVISI

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD TUAN RONDAHAIM

Tanggal :
Unit/Ruangan :
Ka Inst/ Ka Ru :

Fasilitas kebersihan tangan

1 Ya Tidak N/
A
a Terdapat tanggal membuka/ pengisisan sabun cair pada container.
b Fasilitas cuci tangan bersih dan kondisi baik (periksa wastafel, kran,
cipratan)
c Tidak ada handuk katun yang digunakan kembali/bersama-sama
d Tersedia handrub yang bisa di pindah-pindah untuk prosedur klinis
e Tersedia paper towel disemua wastafel
f Tidak ada jam tangan/cincin atau perhiasan pergelangan tangan
lainnya yang dipakai oleh staf pada waktu melakukan perawatan
pasien.
2 Kebersihan Tangan
Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan
pasien
Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan aseptic
Petugas melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh
pasien
Petugas melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
Petugas melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien
Petugas melakukan kebersihan tangan dengan tehnik 6 benar
3 Penggunaan APD
Sarung tangan digunakan sekali pakai
Tangan didekontaminasi setelah melepas sarung tangan
Masker dipakai sesuai indikasi dan dipakai pada posisi yang tepat
Penutup kepala menutupi semua rambut dan kulit kepala
Petugas mengetahui urutan pemasangan APD
Petugas mengetahui urutan pelepasan APD
4 Fasilitas APD
Tersedia sarung tangan steril dan tidak steril sesuai standart
Tersedia celemek plastic/ apron disposible sesuai standart
Tersedia alat pelindung pernafasan/masker bedah
Tersedia pelindung mata (google)
Tersedia penutup kepala (topi)
Tersedia pelindung kaki
5 Pengendalian Lingkungan
 Ada bukti pelaksanaan pembersihan ruangan kamar mandi, tirai,
kipas angina / AC dsb
Meja, kursi pos dan kolong bebas dan debu dan kotoran
Sampah dibuang secara teratur untuk mencegah terlalu penuh
Brankar/tempat tidur pemeriksaan, kursi roda dibersihkan/
didisinfeksi dari pasien ke pasien
Tidak meletakkan produk disinfeksi di lantai/ dibawah wastafel.
6 Pengelolaan Limbah
Petugas menggunakan APD saat mengelola sampah (sarung tangan
rumah tangga, masker, sepatu boot)
Tidak ada pemindahan limbah klinis dari satu kantong ke kantong
lain
Semua tempat sampah diberi label (infeksius/non infeksius)
Wadah limbah tajam yang digunakan sesuai standart (anti bocor,
tahan tusukan, tidak mudah dibuka dan tertutup)
Limbah benda tajam langsung dibuang oleh si pemakai segera
setelah digunakan (tidak transit)
7 Pengelolaan Linen
Linen bersih disimpan dalam area tertentu terpisah dari linen yang
sudah dipakai (tidak dikamar mandi)
Tempat penyimpanan linen bersih bebas dari debu dan bebas dari
benda-benda yang tidak perlu
Pada waktu akan mengganti linen kotor, petugas membawa
kantong/wadah/baskom (petugas tidak menjinjing, petugas tidak
mengibas-ngibaskan linen/ meletakkan di lantai
Ada pemisahan linen infeksius dan linen non infeksius
Linen kotor diangkat dalam wadah/ kantong tertutup.
8 Penyuntikan Yang Aman
Mengindari penggunaan jarum dan mencari alternative penyuntikan
lain yang lebih aman
Setelah digunakan untuk pertama kali, harus dicantumkan nama
pasien, tanggal pertama kali vial dibuka, dan tanggal beyond use
date (28 hari) pada etiket obat.
Vial/ ampul/botol infus untuk single use hanya digunakan untuk 1
orang pasien dan 1 kali pemberian obat atau 1 kali prosedur. Bila ada
sisa obat didalam vial atau ampul setelah obat digunakan, maka sisa
tersebut dibuang dan tidak digunakan lagi.
Petugas menghindari menyarungkan/ menutup kembali jarum suntik
bekas pakai (recapping). Bila recapping terpaksa dilakukan, petugas
menggunakan cara penutupan dengan satu tangan
Setiap kali penyuntikan insulin menggunakan flexpen menggunakan
jarum baru.
9 Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien
Perawat/ pekarya pengelola peralatan pasien dapat menyebutkan
prosedur pengelolaan peralatan medis non kritikal, semi kritikal dan
kritikal dengan benar
 Tabung oksigen dalam keadaan bersih dan kering bila tidak
digunakan
Stetoskop dibersihkan sesuai prosedur dari pasien ke pasien
Brankar selalu dibersihkan sesuai prosedur setiap selesai digunakan
Seluruh peralatan dan material single use sedapat mungkin
digunakan sekali pakai, hanya untuk satu orang pasien dan satu kali
prosedur tindakan
Proses pembersihan dan disinfeksi untuk setiap peralatan harus
dilakukan segera setelah digunakan sesuai dengan prosedur yang
berlaku dan sebelum digunakan kembali.
10 Penempatan Pasien
Daftar tilik isolasi di isi secara lengkap dan ditandatangani DPJP
Petugas meletakkan tanda peringatan “kewaspadaan Transmisi”
(A/D/K) pada pintu kamar dan rekam medis pasien sebagai tindakan
pencegahan tambahan
Setiap orang yang memasuki ruang perawatan pasien penyakit
menular (petugas maupun pengunjung) memakai APD sesuai
indikasi (A/D/K)
Setiap orang yang memasuki ruang perawatan pasien penyakit
menular (petugas maupun pengunjung) melakukan kebersihan
tangan sesuai indikasi (5 momen)
Linen bekas pakai dari ruang perawatan pasien isolasi dimasukkan
kedalam kantong linen infeksius (kantong kuning), terpisah dari
linen kotor lainnya.

Panombeian Panei,

( )
IPCN