R.

S MYRIA PALEMBANG

Palembang,____________, 20__

PERMOHONAN KONSULTASI GIZI

Bagian : ________________ No. RM : _______________

Mohon dilakukan : (beri tanda √)

anamnesa diit
penerangan diit
Terhadap penderita
Nama : ______________________________________________
Jenis kelamin : _____________ Umur ___________ th
Tinggi badan : _______ cm Berat badan _______ kg
Alamat : ________________________________________
________________________________________
Hasil Lab/pemerikasaan klinik penting :
______________________________________________________
______________________________________________________
Diagnosa : ____________________________________________
Pengobatan penting :
Diit : _________________________________________________
Dokter yang memeriksa

( )