RS.

MYRIA                  
PERMOHONAN PEMBAYARAN
   
TANGGAL BIAYA BAGIAN KODE BAGIAN NOMOR T/P
Inst Gizi 4050  
   
DIBAYAR KEPADA :

   
DESCRIPSION : AMMOUNT BAYAR
1. Rp :
2. US $ :
3.  
AMMOUNT CLOSE T/P
Rp :
   
  NILAI TOTAL
    BAYAR   CLOSE T/P Rp
  US $ :
   
TERBILANG :

   
DIREKTUR Wadir Keu & Log Kepala Bagian PEMOHON

Nama :
(dr.F.X,Indra Setiadi,MARS) ( Sr. M. Albertin, FCh ) ( Sr.M. Agusta, FCh) Ext :
RS. MYRIA                  
PERMOHONAN PEMBAYARAN
   
TANGGAL BIAYA BAGIAN KODE BAGIAN NOMOR T/P
Inst Gizi 4050  
   
DIBAYAR KEPADA :

   
DESCRIPSION : AMMOUNT BAYAR
1. Rp :
2. US $ :
3.  
AMMOUNT CLOSE T/P
Rp :
   
  NILAI TOTAL
    BAYAR   CLOSE T/P Rp :
  US $ :
   
TERBILANG :

   
DIREKTUR Wadir Keu & Log Kepala Bagian PEMOHON
( Sr.M. Agusta, FCh)

Nama :
Ext :
(dr.F.X,Indra Setiadi,MARS) ( Sr. M. Albertin, FCh )