SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIMASUKAN DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : SARAJUDIN MASA, S.T

Nama Perusahaan : CV. ANDALUSIA KONSULTAN

Alamat Perusahaan : Jl. Jend. A. Yani Lorong Malawei, Kelurahan Malabutor, Distrik
Sorong Manoi.

Jabatan dalam Perusahaan : Pimpinan Cabang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia perusahaan yang kami pimpin tersebut diatas
dimasukan dalam daftar hitam ( Black List ) dengan sanksi – sankinya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku bilamana tanpa alasan yang jelas / dapat diterima kami mengundurkan diri sebelum
berakhir batas waktu penawaran dan atau proses pelelangan dimaksud.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sorong, 05 Agustus 2021

P E N A W A R,
CV. ANDALUSIA KONSULTAN

SARAJUDIN MASA, S.T

Pimpinan Cabang