Kepada Yth,

Bapak Walikota Serang

Perihal : Surat Permohonan Izin Salon Kecantikan
melalui
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Serang
Di _
Serang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
No. Hp/Telepon : ………………………………………

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Salon Kecantikan.

Nama Salon : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai kelengkapan berkas permohonan Izin
Salon Kecantikan, sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP Penanggung Jawab / Direktur;
2. Denah Lokasi dan Bangunan;
3. Surat Keterangan Sehat;
4. Fotocopy Akte Pendirian Bagi Usaha Berbadan Hukum;
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Tidak Melakukan Praktek Prostitusi;
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Serang;
7. Data Kelengkapan Bangunan;
8. Data Kelengkapan Peralatan;
9. Proposal Kegiatan.

Demikian permohonan kami dengan harapan dapat meluluskan untuk memberikan Izin.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Serang, ………………………
Pemohon

materai 10000

( )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK PROSTITUSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………
………………………………………
Jabatan dalam Perusahaan : ………………………………………
Nama Salon : ………………………………………
Alamat Salon : ………………………………………
………………………………………
No.Hp / Telp. : ………………………………………
Merupakan Penanggung Jawab Perusahaan tersebut diatas, Surat Pernyataan ini dibuat
untuk melengkapi persyaratan pengajuan permohonan Izin Salon Kecantikan serta bejanji tidak
akan melakukan kegiatan yang melanggar hukum. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Serang, …………………………

Yang membuat pernyataan

materai 10000

( )