MONITORING KESESUAIAN JADWAL, SASARAN DAN METODE (4.2.4.

3)

PROGRAM : ISPA

No. KEGIATAN JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS METODE

1 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

2 Sosialisasi v v v v v
3 Pelaporan v v v v v
4
5

N 2 2 2 2 2 2

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

Penanggung Jawab UKM

.....................................................
 Format :
- Evaluasi Kepatuhan SOP ( Audit Internal )
- Evaluasi Uraian Tugas : ( 2.3. 2.3 )
- Evaluasi Peran Pihak Terkait : ( 2.3.10.4 )

Tidak
No. Variabel SOP/ Uraian Tugas/ Peranan Sesuai KET
Sesuai

N Jumlah X Y

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Penyebab masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
 KURIKULUM PELATIHAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRA

No. PROGRAM / UNIT MATERI ORIENTASI NARASUMBER METODE

- Ceramah
- Diskusi
- Praktek
- DLL
RIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )

WAKTU LAIN-LAIN KET

( hari/ minggu )
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DA
( SETAHUN SEKALI ) PENCAPAIA
NILAI KESESUAIAN N
PENCAP THD MISI TERHADAP
PENCAPAIA PENCAPAI
No. INDIKATOR KINERJA TARGET AIAN TUJUAN
N AN THD
THD VISI 1 2 3 RERA 1 2
TARGET TA
% % % % % % % % % %
1 k4 94 98 3 4 3
Komplikasi kebidanan yang
2 ditangani 90 76 1 2 1
3 Tolin Nakes 95 98 3 4 3
4 Pelayanan Nifas 95 98 3 4 3
5 Neonatal dgn Komplikasi 89 72 1 2 1
6 Cakupan Bayi 90 92 3 4 3
7 K1 88 100 3 4 3
8 Cakupan Balita 90 71 1 2 1
Pemberian Mak Pendamping
9 ASI 100 100 2 3 2
10 Gizi Buruk dpt perawatan 100 100 2 3 2
11 Penjaringan siswa SD 100 136 3 5 3
12 dll

NILAI PENCAPAIN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4= TINGGI
5 = SANGAT TINGGI

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET

1 = KURANG DARI TARGET
2 = SAMA DENGAN TARGET
3= LEBIH TINGGI DARI TARGET
NERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
ETAHUN SEKALI ) PENCAPAIA
N KESESUAIAN THD
TERHADAP TATA NILAI
TUJUAN TOTAL
RERA RERA
1 2 3 4 5
TA TA
% % % % % % %
Tabel 1
INSTRUMEN KAJI BANDING

VARIABEL HASIL CAKUPAN

NO. PROGRAM TARGET
KEGIATAN
PKM A PKM B

Keterangan
1 : PUSKESMAS YANG MENGUNJUNGI = A 3 : SUMBER DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaan
2 : PUSKESMAS YANG DIKAJI BANDING = B 4 : UPAYA YANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daftar pertany
MEN KAJI BANDING
UPAYA YANG
SUMBER DAYA
DILAKUKAN

PKM A PKM B PKM A PKM B

G DILAKUKAN : Di isi sesuai daftar pertanyaan

s
Tabel 2
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BAN

NO. PERTANYAAN
A. Sumber Daya:
1 Tenaga Pelaksana jumlah berapa orang, kompetensi tenaga, dll
2 Sarana digunakan untuk pelayanan kegiatan
3 Alat yang digunakan untuk pelayanan kegiatan
4 Sumber Dana, Misal : BOK, JKN, APBD, dll
5 DLL

B. Upaya yang sudah dilakukan

1 Kegiatan Rutin
2 Inovasi, Metode, dll
3 Sistem monitoring dan evaluasi
4 DLL
H DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

JAWABAN
Tabel 3
NO. ANALISA HASIL KAJI BANDING RTL TL
EVALUASI MANFAAT
Tabel 4
ABSENSI KAJI BANDING
NO. NAMA NIP/ NRPTT

LENGKAPI :LAPORAN HASIL KAJI BANDING

-          Buat Laporan Singkat
-          Lampirkan Instrumen
-          Lampirkan KAK
DOKUMENTASI KAJI BANDING
-          Foto - Foto
ABSENSI KAJI BANDING
TANDA TANGAN