NAMA :

TANGGAL LAHIR:
RSGM LADOKGI YOS SUDARSO NO. RM :
(MHN DI ISI ATAU TEMPELKAN STIKER DISINI)

Tanggal masuk ruang rawat : ……… Ruang Rawat : ………………..

PEMANTAUAN RESIKO JATUH MORSE UNTUK PASIEN DEWASA

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

No. PENGKAJIAN SKALA
Start Masuk Tgl Tgl
Riwayat jatuh : apakah pasien
Tidak 0
1 pernah jatuh dalam
3 bulan terakhir? Ya 25
Diagnosa sekunder : apakah pasien
Tidak 0
2 memiliki lebih dari
satu penyakit ? Ya 25
Alat Bantu jalan :
0
- Bed rest/ dibantu perawat
3 - Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di
30
sekitar
Terapi Intravena : apakah saat ini Tidak 0
4
pasien terpasang infus? Ya 25
Gaya berjalan/ cara berpindah :
-Normal/bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
5
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental
0
- Pasien menyadari kondisi dirinya
6
- Pasien mengalami keterbatasan daya
15
ingat
Total Nilai
Paraf & Nama Petugas yang Menilai
Keterangan:

Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0-24 Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
Resiko Rendah 25-50
standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
Resiko Tinggi ≥51
risiko tinggi

/REV 00/2020/RSGM-LADOKGI YOS