NAMA :

RSGM TNI AL YOS SUDARSO TANGGAL LAHIR:

NO. RM :
(MHN DI ISI ATAU TEMPELKAN STIKER DISINI)

PENGKAJIAN RISIKO JATUH HUMPTY-DUMPTY UNTUK PASIEN ANAK

Tanggal
NO Parameter Kriteria Skor
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
1 Umur
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
2 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen
( Masalah Saluran Nafas,
Dehidrasi,Anemia, 3
3 Diagnosa Anoreksia,Sinkop/sakit
kepala,dll)

Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar keterbatasan 3
Gangguan
4 Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Tahu kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur
saat bayi anak 4
Faktor
5 3
Lingkungan alat bantu atau box atau mebel
berada di tempat tidur 2
Respon Di luar ruang rawat 1
Terhadap Dalam 24 jam 3
6 Operasi / Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Obat Penenang/ >48 jam 1
EfekAnestesi
Skor asesmen risiko jatuh :
Skor 7-11 :risiko rendah
Skor 12 : risiko tinggi

Tindakan (Beri tanda √/Centang)

No. Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD & Nama Petugas TTD Pasien/Keluarga

1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko Rendah Edukasi

Pasang Pita Kuning

3 Resiko Tinggi
Edukasi

RM /REV 00/2020/RSGM-LADOKGI YOS