NO.

NAMA NIK KELURAHAN KECAMATAN

GROGOL
1 SAMBO 3173000000000000 TOMANG
PETAMBURAN

GROGOL
2 PUTRI 3173000000000000
PETAMBURAN
JELAMBAR
WIJAYA GROGOL
3 CENDRAWASIH 3173000000000000
KUSUMA PETAMBURAN
GROGOL
4 FERDI 3173000000000000
GROGOL PETAMBURAN
 Target Pernah
Memiliki Survey KRT Melakukan Khawatir
ALAMAT Tempat Tinggal Kegiatan Tidak
Berteduh Bersama Menghasilkan Uang Memiliki
Keluarga Makanan

JALAN KALIMERAH NO.5 RT 1

YA YA YA TIDAK
RW 1

JALAN KALIMERAH NO.5 RT 1

YA YA YA TIDAK
RW 1

- - - -
KP BANJIR DALAM RT 5 RW 6
- - - -
KP BANJIR DALAM RT 5 RW 7
 Setahun Terakhir, Apakah Sebagian Apakah
Dalam Seminggu Terakhir, Apakah Sebagian
Apakah Target Besar dinding Tempat Terdapat
sebagian pengeluaran Besar Lantai Tempat
target digunakan untuk Membeli Pakaian Tinggal Terbuat dari Tinggal terbuat dari tempat untuk
untuk diri sendiri atau Bambu, kawat, atau Membuang Air
Membeli Makanan? Tanah?
anggota lain? kayu? Kecil?

YA YA TIDAK TIDAK YA

YA YA TIDAK TIDAK YA

- - - - -

- - - - -
 Sumber
Listrik 450 Apakah
Jenis
Watt Target
ataupun Survey Pelayanan Keterangan
Kesos
Bukan Miskin?
Listrik?

TIDAK YA FAKIR MISKIN

PEREMPUAN
RAWAN
TIDAK YA
SOSIAL
EKONOMI

- - -
MENOLAK SURVEY
- - -
TIDAK DITEMUKAN
NO. NAMA NIK KELURAHAN KECAMATAN ALAMAT

JALAN
GROGOL KALIMERAH
1 SAMBO 3173000000000000 TOMANG
PETAMBURAN NO.5 RT 1 RW
1

JALAN
GROGOL KALIMERAH
2 PUTRI 3173000000000000
PETAMBURAN NO.5 RT 1 RW
1
JELAMBAR

GROGOL
3 CENDRAWASIH 3173000000000000 KP BANJIR
PETAMBURAN
WIJAYA DALAM RT 5
KUSUMA RW 6

GROGOL KP BANJIR
4 FERDI 3173000000000000 DALAM RT 5
PETAMBURAN
GROGOL RW 7
 TINGKAT
PENDIDIKAN NAMA AYAH NIK AYAH NAMA IBU NIK IBU
ANAK

BELUM
KUWAT 3173000000000000 SUCI 3173000000000000
SEKOLAH

BELUM
FARHAT ABBAS 3173000000000000 KASIAN -
SEKOLAH

SD UCAP - KASIYANI -

SMK SYUKUR 3173000000000000 ENIK -

 BANTUAN
TEMPAT
STATUS YANG
MEMILIKI TINGGAL REKOMENDASI
ORANGTUA PERNAH
AKTA ANAK
DITERIMA
KELAHIRAN

BELUM PERLU
BERSAMA
YATIM YA PERNAH MENDAPATKAN
KELUARGA
MENERIMA BANTUAN PKH
BANTUAN

BELUM PERLU
BERSAMA
PIATU YA PERNAH MENDAPATKAN
KELUARGA
MENERIMA BANTUAN PKH
BANTUAN

BELUM PERLU
BERSAMA
YATIM PIATU YA PERNAH MENDAPATKAN
KELUARGA
MENERIMA BANTUAN BPNT
BANTUAN
PERLU
PIATU YA PKH BERSAMA MENDAPATKAN
KELUARGA
BANTUAN PKH
NO. NAMA NIK KELURAHAN KECAMATAN ALAMAT

GROGOL JALAN GUNUNG

1 ERLING 3173000000000000 GROGOL
PETAMBURAN SEMERU RT 1 RW 2

GROGOL JALAN KENANGAN RT

2 HAALAND 3173000000000000 JELAMBAR
PETAMBURAN 5 RW 3
 PROPINSI KABUPATEN/ KECAMATAN
NIK WALI NO.KK WALI NAMA WALI
WALI KOTA WALI WALI

DKI JAKARTA GROGOL

3173000000000000 3173000000000000 MBAPPE
JAKARTA BARAT PETAMBURAN

DKI JAKARTA GROGOL

3173000000000000 3173000000000000 SALAH
JAKARTA BARAT PETAMBURAN
 STATUS
KELURAHAN TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA PEKERJAAN
ALAMAT WALI KAWIN
WALI LAHIR WALI WALI IBU WALI WALI
WALI

JALAN GUNUNG
CERAI TIDAK
GROGOL SEMERU RT 1 JAKARTA 25 februari 50 OKEH
MATI BEKERJA
RW 2

JALAN CERAI TIDAK

JELAMBAR KENANGAN RT 5 SEMARANG 25 februari 50 IKIH
MATI BEKERJA
RW 3
 HUBUNGAN
NOMOR TELEPON
WALI DENGAN DOKUMENTASI KTP
WALI
ANAK

KELUARGA
061111111
ANAK

KELUARGA
061111112
ANAK
NO. NAMA ALAMAT SEKARANG PEKERJAAN SEKARANG

JALAN KALIMERAH PEDAGANG WARUNG

1 SAMBO
NO.5 RT 1 RW 1 KLONTONG

JALAN KALIMERAH
2 PUTRI PEDAGANG KAKI LIMA
NO.5 RT 1 RW 1

3 CENDRAWASIH PEDAGANG KAKI LIMA

KP BANJIR DALAM RT
5 RW 6

4 FERDI OJEK ONLINE

KP BANJIR DALAM RT
5 RW 7
DOKUMENTASI INDIVIDU DOKUMENTASI KTP (Jika Ada)
DOKUMENTASI KK (Jika Ada) DOKUMENTASI TEMPAT TINGGAL
NO. NAMA DESKRIPSI ASSESSMENT

Sekeluarga sempat menderita covid tanpa

menerima bantuan apapun dari pemerintah
1 SAMBO
setempat, kondisi ayahnya menurun karena covid
sehingga meninggal dunia.

2 PUTRI

3 CENDRAWASIH

4 FERDI
 DESKRIPSI KOORDINASI DESKRIPSI INTERVENSI

Sudah dipastikan kondisinya dengan pendamping Tahun 2021 sudah pernah di survey oleh pendamsos
sosial Kelurahan Tomang kelurahan untuk pendataan anak yatim piatu