Lampiran

Surat Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian

Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 3132/B-MP.01.02/SD/D/2022
Tanggal : 14 Februari 2022

KOP

INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA DINAS/BADAN/CAMAT/LURAH/PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas kelengkapan administrasi
dan persyaratan masa kerja Tenaga Non Aparatur Sipil Negara (ASN) sebagaimana terlampir sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Non Aparatur Sipil Negara (ASN) tersebut
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tais, ……………2022

PIMPINAN

................................................

(meterai)

……………………………………………..
 DAFTAR NAMA NON ASN DI DINAS/BADAN ………………………………………..
KABUPATEN SELUMA

No NAMA NIK JABATAN STATUS

1 AHMAD BEDU 17170500 ANALIS DATA PTT
2 DENI 1718400 CLEANING SERVIS PTT
3
dst

PIMPINAN UNIT KERJA

Materai 10.00

…………………………………