Kuesioner Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil terhadap Perilaku Kunjungan

Pemeriksaan Kehamilan

A. IDENTIFIKASI RESPONDEN

1.    Nama Responden     :

2.    Umur Responden     :
3.    Alamat Responden     :
4.    Umur Kehamilan :

B. PERTANYAAN PENGETAHUAN IBU HAMIL

Pertanyaan untuk kategori pengetahuan tentang risiko yang bisa saja terjadi dalam kehamilan.

1.    Berapa umur wanita yang memiliki risiko tinggi untuk hamil ?
a.    <20 tahun dan >35 tahun      
b.    20 – 35 tahun
2.    Keluhan yang sering terjadi pada ibu hamil muda adalah ?
a.    Mual muntah  
b.    Sakit kepala
3.    Keluhan yang sering terjadi pada ibu hamil tua adalah ?
a.    Lebih sering kencing        
b.    Bengkak pada kaki

Pertanyaan untuk kategori pengetahuan tentang faktor-faktor yang terkait dalam

mempengaruhi kesehatan kehamilan.

4.    Menurut ibu selama kehamilan berapa kali memeriksakan kehamilannya ?

a.      4 kali              
b.    <  4 kali
5.    Manfaat yang utama dari makanan yang bergizi pada ibu hamil adalah ?
a.    Untuk pertumbuhan janin dalam kandungan
b.    Mempercepat penyembuhan luka setelah melahirkan
6.    Selama kehamilan seorang ibu hamil lebih menjaga kesehatan diri dengan ?
a.    Istirahat secukupnya
b.    Istirahat sebanyak-banyaknya

Pertanyaan untuk kategori Pengetahuan tentang fasilitas pelayanan kesehatan yang

profesional maupun tradisional.

7.    Setiap ibu hamil harus mendapatkan imunisasi TT berapa kali…

a.      2 kali              
b.    < 2 kali  

Pertanyaan untuk kategori sikap tentang risiko yang bisa saja terjadi dalam kehamilan.
8.    Seorang ibu hamil bila mendapatkan suatu kelainan atau risiko harus segera memeriksakan
dirinya ke Puskesmas terdekat atau ke petugas kesehatan
a.    Setuju
b.    Tidak setuju

Pertanyaan untuk kategori Sikap untuk menghindari kecelakaan baik kecelakaan rumah
tangga maupun kecelakaan lalu lintas dan tempat-tempat umum.

9.    Seorang ibu hamil sebaiknya mulai berolahraga ringan atau jalan – jalan pada umur
kehamilan 6 – 9 bulan
a.    Setuju
b.    Tidak setuju

C.    PERTANYAAN SARANA KESEHATAN

1.    Sarana / fasilitas kesehatan apa saja yang ibu peroleh pada saat pemeriksaan kehamilan ?
    Timbangan berat badan
    Alat ukur tinggi badan
    Alat ukur tekanan darah
    Stateskop

D.    PERTANYAAN PERILAKU PETUGAS KESEHATAN

1.    Perilaku apa saja yang diperoleh dari petugas kesehatan di Puskesmas ini ?
.    Menyapa ibu
.    Mendapatkan riwayat kehamilan ibu
.    Melakukan pemeriksaan fisik

https://kuesionerpenelitian-wordpress-com.cdn.ampproject.org/v/s/
kuesionerpenelitian.wordpress.com/2013/08/27/kuesioner-hubungan-pengetahuan-dan-sikap-ibu-
hamil-terhadap-perilaku-kunjungan-pemeriksaan-kehamilan-kode115/amp/?
usqp=mq331AQCCAE%3D&amp_js_v=0.1#referrer=https%3A%2F
%2Fwww.google.com&amp_tf=Dari%20%251%24s&ampshare=https%3A%2F
%2Fkuesionerpenelitian.wordpress.com%2F2013%2F08%2F27%2Fkuesioner-hubungan-
pengetahuan-dan-sikap-ibu-hamil-terhadap-perilaku-kunjungan-pemeriksaan-kehamilan-
kode115%2F
 KUESIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG PENTINGNYA NUTRISI SAAT HAMIL

PETUNJUK PENGISIAN

1.      Sebelum menjawab pertanyaan,terlebih dahulu bacalah dengan baik setiap butiran
pertanyaan
2.      Pilihlah jawaban paling tepat sesuai pendapat atau pemikiran ibu,dengan jawaban ya atau
tidak pada setiap pertanyaan
3.      Jawaban ibu akan dijaga kerahasiaannya.

No. Responden :
Nama responden         :
Umur                           :
Pendidikan                  :
Hari / tanggal              :

No Pertanyaan Ya Tidak
Pengertian nutrisi
1 Apakah ibu tahu pentingnya nutrisi saat hamil
2 Apakah ibu tahu gizi seimbang ibu hamil
3 Apakah ibu tahu makanan yang baik di konsumsi saat hamil
4 Apakah ibu tahu kekurangan nutrisi saat hamil berbahaya
bagi perkembangan janin
5 Apakah ibu tahu jenis makanan yang kaya akan gizi
6 Apakah ibu tahu manfaat makanan bergizi saat hamil
Gizi seimbang ibu hamil
7 Apakah ibu hamil harus banyak makan
8 Apakah ibu tahu tanda bahaya ibu hamil yang kurang nutrisi
9 Apakah ibu tahu kebutuhan vitamin meningkat saat hamil
10 Apakah ibu tahu sayauran dan buah-buahan sangat baik di
konsumsi saat hamil
11 Apakah sayuran baik di konsumsi ibu hamil
12 Apakah ibu tahu makanan yang baik di konsumsi pada awal
kehamilan
13 apakah ibu tahu jenis vitamin yang dapat di konsumsi oleh
 ibu hamil
14 Apakah ibu hamil tidak boleh mengkonsumsi vitamin A
15 Apakah ibu hamil tidak boleh mengkonsumsi makanana
yang mengandung protein
Manfaat nutrisi saat hamil
16 Apakah kekurangan zat besi bisa mengakibatkan anemia
pada ibu hamil
17 Apakah ibu tahu makan banyak belum tentu kebutuhan
nutrisi sibu terpenuhi
Jenis makanan yang bergizi saat hamil
18 Apakah ibu tahu makanan yang harus di hindari saat hamil
19 Apakah ibu hamil tidak boleh mengkonsumsi alkohol
20 Apakah minum kopi baik untuk ibu hamil
21 Apakah minum susu saat hamil dapat mengakibatkan bayi
besar