SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Fahmi Hamdani
Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 23 April 1998
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Dsn Karang Gedang RT 05 RW 06 Ds Babakan
Kec Pangandaran Kab Pangandaran Prov Jawa Barat 46396
Unit Kerja : DINAS P DAN K CILACAP
Instansi : SMPN 1 PATIMUAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data dan dokumen yang saya sertakan sudah sesuai dengan kriteria tenaga Non ASN
berdasarkan SE MENPAN RB Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022.
2. Bahwa sejak diangkat sebagai tenaga Non ASN terhitung mulai tanggal 1 Juli
2022 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata.
3. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan dan/atau
data yang tidak benar pada proses pendataan tenaga Non ASN Kabupaten Cilacap maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Disahkan kebenarannya oleh : Cilacap, 06 September 2022

Kepala SMPN 1 Patimuan Yang membuat pernyataan,

(Materai 10.000)

RISTO, S.Pd.M.Pd
Pembina/IVa FAHMI HAMDANI
NIP.197012281998021003