REKAPITULASI PENGAJUAM KLAIM RUJUKAN

PASIEN PONED DENGAN AMBULANCE

UPT PUSKESMAS CISURUPAN

BULAN JULI 2019

JUMLAH
N NAMA UMUR ALAMAT STATUS PASIEN TANGGAL DIAGNOSA BAYAR TUJUAN SOPIR PEND
O PENDERIT DIRUJUK (RP) AMPI
A UMUM BPJS NG
1 Ny.Yuniari 19 th Kp.lemah nendeut  01-07-2019 G1P0A0 grav 41-42 Rp135.000 Warsana Wida
06/07 ds cisurupan mgg dengan serotinus

2 Ny. Reni 21 th Kp. Barukacang  02-07-2019 G1P0A0 part 39-40 Rp135.000 Warsana Vizhen
04/05 ds mgg inf kala I fase laten
karamatwangi dengan KPSW

3 Ny. Imas 43 th Kp.Patrol 02/08 ds 03-07-2019 G5P3A2 grav 40-41 Rp135.000 Warsana Yopi
cidatar  mgg inf kala I fase laten
dengan KPSW

4 Ny. Enur 28 th Kp. Cibolang 04/06  03-03-2019 G2P1A0 grav aterm inf Rp135.000 Warsana Yopi
ds cidatar kala I fase aktif dengan
PEB

5 Ny. Devi 20 th Kp.Legoksenang  03-07-2019 G1P0A0 grav 37-38 Rp135.000 Warsana Sri
02/04 ds mekarsari mgg inf kala I fase aktif
dengan PEB

6 Ny.Ima 18 th Kp. Babakan  14-07-2019 G1P0A0 grav 37-38 Rp135.000 Warsana Yopi
Anyar,cikajang  mgg inf kala I fase
 laten dengan PEB

7 Ny Susi 21 th Kp. Pinggir sari  L 14-07-2019 G2P1A0 grav 36 mgg Rp135.000 Warsana Yopi
01/01 ds sukatani inf kala II dengan
ggameli
8 Ny.heni 35 th Kp. Pasar kidul  14-07-2019 G2P1A0 grav aterm inf Rp135.000 Warsana Yopi
04/04 ds cisurupan kala I fase aktif dengan
PEB

9 Ny. Eulis 36 th Kp. CAmpaka  15-07-2019 P3A0 PP 2 Jam dengan Rp135.000 Warsana Santi
Susp sisa plasenta
10 Ny. Anih 43 th Kp. Janggol 06/04 ds  18-07-2019 G5P3A1 grav 33 mgg Rp135.000 Warsana Dian
Karamatwangi dengan PEB

11 Ny. Rahma 28 th Kp. Lemah nendeut  20-07-2019 G2P1A0 grav 40 mgg Rp135.000 Warsana Ai Fitri
ds cisurupan inf kala I fase aktif
dengan SU

12 Ny. Iis 35 th Kp. Janggol  25-07-2019 P4A0 kala IV 2 jam Rp135.000 Warsana Fitriani
Ds karamatwangi dengan retensio
plasenta

13 By.Ny Ai siti 2 jam Kp. Dungus maung  26-07-2019 NKB KMK 2 jam Rp135.000 Warsana Yopi
ds sirnagalih dengan premature dan
asfiksia berat

14 Ny. Siti 18 th Kp. Janggol 03/04 ds  28-07-2019 G1P0A0 grav 41 mgg Rp135.000 Warsana Yopi
halimah karamatwangi  inf kala II memanjang

15 Ny Ai 18 th Kp. Cintalaksana ds  29-07-2019 G5P4A0 grav 39-40 Rp135.000 Warsana Wida
cintaasih  mgg dengan susp bayi
besar
16 Ny. Eti 40 th Kp. Andir 02/01 ds  30-07-2019 G5P2A2 grav 37 mgg Rp 135.000 Warsana Fitriani
tambakbaya inf kala I fase laten
 dengan SU

17 Ny Elis 27 th Kp. Cibereum ds  30-07-2019 G2P1A0 grav 24 mgg Rp 135.000 Warsana SAnti
sirnagalih dengan KPD

18 Ny. Neneng 40 th Kp. Cisero 01/05 ds  27-07-2019 G5P4A0 grav aterm Rp 135.000 Warsana Wida
cisero dengan gameli

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Cisurupan Penanggung Jawab UKP

Wawan, SKM Dr. Sukma Irianti

Nip. 196305101985031017 Nip. 19790606 201001 2 013