Mojokerto, 20 Juli 2021

Kepada

Yth. Walikota Mojokerto

di-

MOJOKERTO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Rudiawan

Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 05 Januari 1995 Usia : 26 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Formasi yang dilamar : CPNS

Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil

Kualifikasi Pendidikan : DIII Keperawatan

Unit Kerja Penempatan : Pemerintah Kota Mojokerto Puskesmas Blooto

Alamat sesuai KTP : Dsn. Kedawung Utara RT 003 RW 001 Ds. Bicak

Kec. Trowulan Kab. Mojokerto

Nomor HP : 08563619287

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Walikota Mojokerto untuk mendaftar
menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman

kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan / atau Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
8. Sertifikat Pendukung (disebutkan sesuai dengan yang persyaratan jabatan yang akan dilamar)

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(M. Rudiawan)