SURAT KETERANGAN PEMEBERIAN KUASA

Pada Hari Ini ........................ Tgl ......../.................... 20.... Di ....................

Telah Diselenggarakan Proses Pernikahan Antara :
1. Calon Suami
Nama (Bin) : ..........................................................
NIK : ..........................................................
TTL : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Status Perkawinan : ..........................................................
2. Calon Istri
Nama (Binti) : ..........................................................
NIK : ..........................................................
TTL : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Status Perkawinan : ..........................................................
3. Wali
Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
4. Saksi I
Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
5. Saksi II
Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
6. Maskawin
Berupa : ..........................................................
Dibayar : ..........................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk sebagai bukti Sahnya sebuah
Pernikahan-perkawianan dalam Islam.
Suami Istri Wali Saksi I Saksi II

....................... ....................... ....................... ....................... .......................

Mengetahui
Ketua RT
Pas Photo
4x6