POLRI DAERAH SULAWESI UTARA

RESOR MINAHASA SELATAN

SEKTOR AMURANG
Jln. Trans Sulawesi Amurang, 19 Maret 2005

“PRO JUSTITIA”

No. Pol. : R/ / III / 2005/ Reskrim

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :
Perihal : Permintaan pemeriksaan korban
Abortus An. NANCI MANTOL
K e p a d a

Yth. KEPALA PUSKEMAS TOMBASIAN

Up. Bid. Kebidanan

Di

Amurang

1. Rujukan :
a. Pasal 133 Pasal 136 KUHAP.
b. Undang-undang no. 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI
c. Laporan Polisi No.Pol.:LP/ / III / 2005 / Sek-Amg, tanggal 16 Maret 2005.

2. Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

N a m a : NANCI MANTOL
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /Tgl Lahir : Amurang, 22 Nopember 1972
Pekerjaan : Tiada
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Tempat tinggal / Kediaman : Kel. Lewet Kec. Tombasian Kab. Minsel

3. Orang tersebut mengalami Abortus, yang terjadi pada hari Jumat tanggal 16 Maret 2005 , di Kel. Lewet
Kec. Tombasian.

4. Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim keRumah Sakit :

a. Di laporkan kekantor Polisi pada hari Rabu tanggal 16 Maret 2005 pukul 07.30. wita.
b. Diketemukan oleh Polisi /masyarakat *) pada hari tanggal
pukul wita, di

5. Mohon bantuan untuk dilakukan pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya Abortus terhadap korban
dan dapat dilakukan pengobatan/ perawatan serta dibuatkan Visum Et Repertum dan menghubungi Kantor
Polisi Polsek Amurang atau nomor telepon 0430. 21006.

6. Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR AMURANG

SELAKU PENYIDIK

J. A. PANJAITAN
A K P NRP 75010587

Pada hari Sabtu tanggal 19 Maret 2005 jam wita, korban akibat Abortus atas nama NANCI
MANTOL telah diterima di Puskesmas Tombasian oleh petugas

Yang menerima, Yang menyerahkan,

SUYATNO
BRIPKA NRP 67080490