KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI UTARA

RESOR BOLAANG MONGONDOW UTARA

SEKTOR BINTAUNA
Jln. Trans Sulawesi No. 01 Bintauna 95763 Bintauna, Juni 2021

No. Pol. : R / 14 / VI / 2021 /Reskrim/Sek-Btn

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan korban
Penganiayaan An. RAFIK DOSI.

K e p a d a

Yth. DIREKTUR RUMAH SAKIT BOLMUT

Up. Bid. Ahli Penyakit Dalam

di-

Talaga Tomuagu

1. Rujukan :
a. Pasal 133 Pasal 136 KUHAP.
b. Undang-undang no. 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI
c. Laporan Polisi Nomor : LP/ B / 21 / VI / 2021 /SPKT/Sek-Btn/Res-Bolmut/Polda Sulut,
tanggal 29 Juni 2021.

2. Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

N a m a : RAFIK DOSI
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /Tgl Lahir : Bintauna Pantai, 15 Oktober 1982
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Minanga Kec. Bintauna
Kab. Bolaang Mongondow Utara.
3. Orang tersebut mengalami Penganiayaan ditendang oleh terlapor sehingga merasakan sakit
diwilayah Dada dan Perut, yang terjadi pada hari Jumat Tanggal 28 Mei 2021, Jam 14.00 Wita
di Jln Arahman Desa Minanga Kecamatan Bintauna, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.

4. Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim ke Rumah Sakit :

- Datang melapor kekantor Polisi pada hari Rabu tanggal 29 Juni 2021 Jam 20.00
wita.

5. Mohon bantuan untuk dilakukan pemeriksaan medis Foto Rontgen dan USG tentang
kebenaran adanya Penganiayaan terhadap korban dan dapat dilakukan pengobatan/
perawatan, serta dibuatkan Visum Et Repertum dan menghubungi Kantor Polisi Polsek
Bintauna atau nomor HP 081242871110.

6. Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BINTAUNA

S U B A L I
INSPEKTUR POLISI DUA NRP 72040001
Pada hari Rabu tanggal 30 Juni 2021 Pukul … . … wita, korban akibat Penganiayaan atas nama RAFIK DOSI telah
terima di Rumah Sakit Bolmong Utara.
Yang menerima, Yang menyerahkan,

…………………………… ROY DATUNSOLANG

AIPTU NRP 79020008
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI UTARA
RESOR MINAHASA SELATAN
Jln. Trans Sulawesi Utara Amurang, 22 Nopember 2004

“PRO JUSTITIA”

No. Pol. : R/ / X / 2005 / Reskrim

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan korban
Perkosaan/Perzinahan *) atas nama
CASSEY LAURENS.
K e p a d a

Yth. KEPALA R.S KALOORAN GMIM

AMURANG
Up. Bid. Kebidanan

Di

Amurang

1. Rujukan :
a. Pasal 133 Pasal 136 KUHAP.
b. Undang-undang no. 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI
c. Laporan Polisi No.Pol.:LP/ 107 / X / 2005 / Res-Minsel, tanggal 22 Oktober 2005.
2. Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :
N a m a : CASSEY LAURENS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /Tgl Lahir : Amurang / 04 Juni 1990
Pekerjaan : Siswi SMUN 1 Amurang
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Tempat tinggal / Kediaman : Kel. Tumpaan Kec. Tumpaan

3. Orang tersebut mengalami perkosaan /perzinahan, Percabulan *), yang terjadi pada Bulan Oktober 2005
Tanggal …… 2005, pukul wita, di Kelurahan Pondang Kec. Tombasian.

4. Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim keRumah Sakit :

a. Datang melapor kekantor Polisi pada hari Sabtu tanggal 22 Oktober 2005 pukul 14.00 wita.
b. Diketemukan oleh Polisi /masyarakat *) pada hari tanggal
pukul wita, di

5. Mohon bantuan untuk dilakukan pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya perkosaan/perzinahan
terhadap korban dan dapat dilakukan pengobatan/ perawatan serta dibuatkan Visum Et Repertum.

6. Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

An.KEPALA KEPOLISIAN RESOR MINEL

KA SPK C

T.O POLUAN
AIPTU NRP 61100390

Pada hari Senin tanggal 24 Oktober 2005 pukul wita, korban akibat perkosaan/perzinahan Percabulan
atas nama CASSEY LAURENS telah diterima diRumah Sakit Kalooran Gmim Amurang

Yang menerima, Yang menyerahkan,

MARWAN MANANGIN
BRIGADIR NRP 77100016