‘j@e_ PERSYARATAN AKT. 2/3 7 tasPpeN ( pESERTA / PEGAWAI AKTIF MENINGGAL DUNIA) A. MENGISI FORMULIR TERLAMPIR : (Formule Permintaan Pembayaran (FPP) @ AKT. 3 Lampiran AKT. 2 G Katipan Perincian Penerimaan Gaji (KPPG) bulan tahun alamrhum/almarhumah meninggal dui 4, Surat Keterangan Kuasa Ahli Waris diisi, ditandatangani dan disahkan Lurah/Kepala Desa B. LAMPIRAN : (OMelampirkan fotocopy daftar gaji kolektif, pada saat bulan, tahun almarhum meninggal dunia Catatan Sipil (apabila belum berbarcode) ir KUA /Fotocopy Akta Perkawinan yang telah dilegalisir oleh © Fotocopy Akta Kematian yang telah dilegal G Fotocopy Surat Nikah KUA yang telah dilegal Catatan Sipil G Fotocopy SK Calon Pegawai (SK CPNS) © Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) pertama saat menjadi CPNS, Kfusug Pegawai yang diangkat Tahun 2000 keatas * G Fotocopy E-KTP Pemohon yang masih berlaku @ Fotcopy Buku Rekening Bank /Tabungan Pemohon yang masihaktif © Unisk Konfirmasi Lampirkan Nomor HP atasan/Bendh.Gaji/Kepeg. Almarhum/Almarhumah /F* §€ Pane 9” 9. Surat Keterangan dari Instansi Almarhum/AImarhumah yang menyatakan bahwa Peserta/ASN saat meninggal dunia masih berstatus belunvtidak pernah menikah (khusus meninggal bujang/belum pernah menikah) 10. Surat Pernyataan alasan baru mengurus. untuk pengajuan lebih dari 1 tahun dari tanggal almarhum/almarhumah meninggal dunia ditandatangani diatas meterail 0000 |1.Dalam hal pemohon adalah : - Anak yang belum dewasa (belum 18 tahun), melampirkan surat Penetapan Perwalian dari Pengadilan Negeri, dalam hal yang mengajukan adalah wali dari anak tersebut. - Orang tua angkat atau Saudara Kandung agar Melampirkan fotocopy Penetapan dari Pengadilan Negeri yang telah dilegalisir - Orang tua /Anak kandung/ahli waris agar melampirkan Akta Kelahirannya dan almarhum yang telah disahkan oleh Catatan Sipil = Abli Waris agar melampirkan Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Kep.Desa/Kep Kampung, yang menyatakan bahwa pemohon adalah Orang tua /Anak kandung/ahli waris Almarhumn/Almarhumah CATATAN: ASN AKTIF MENINGGAL DUNIA PER 01 JULI 2018 FORMULIR BEASISWA. FC AKTA KELAHIRAN ANAK LEGALISIR CAPIL @ ASLI SURAT AKTIF SEKOLAH/KULIAH ANAK TERBARU (MAKS 2.0RANG ANAK) Bila mana masih ada data pendukung yang diperlukan diluar persyaratan diatas, akan kami minta kemudian Diserahkan tgl Nama Petugas :PT TASPEN (PERSERO) taSPN Kantor Cabang Jayapura JI. Raya Abepura No. 100 Kotaraja Telp (0967) $82778, Fax. (0967) 582080 ALKLIM ASURANSI PENSIUN Jk [_] Jk TPB B. PEMOHON/PESERTA Nama Lahir Nip/NiKINepiNpy Alemat Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten No. KTP Nomor Telepon JH C. YANG MENGALAMI KEJADIAN Nama UP *) Latir Teneo! [-[-] Suen [J] Tahun Tanggal Kejadian Tanggal Jefe Bulan Tahun CLIT Nip/NikINrp/Npv D. KANTOR BAYAR PENSIUN Kantor POS BANK/ GIRO No. Rekening eee Jenis Pembayaran SPP Tunai ([) Transfer BANK [FJ] cek Pos E, TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB) ‘Sehubungan dengan Klaim JKKIJKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB) PT Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar:Rp. Khusus pembayaran JKK / JKM, formult ini sekaigus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen. KHUSUS UNTUK PENSIUN = F. INFORMASI LAINNYA NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) NIP (Suamiistri) NPWP G. PERNYATAAN KUASA Dengan ini saya menyatakan : ‘Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor an Untuk mengembalikar Seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO). Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar,saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara ! PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. “Corel Yang Tidak PerPT TASPEN (PERSERO) taspen Kantor Cabang Jayapura wee JI. Raya Abepura No. 100 Kotaraja * Telp. (0967) 582778, Fax. (0967) 582080 KETERANGAN AHLI WARIS ‘Yang bertanda tangan di bawah ‘menerangkan bahwa Kepaia Kantor / Instansi 1. Peseta PT TASPEN (Persero) di bawah ini Nama, “Tempat dan Tanggal Lahir No TASPEN/NIP/NIK ‘Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi ‘Alamat Instansi Pangkat/Golongan Terakhir dan besarnya Gaji Pokok Terakhir 7 | Alamat atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta Sebelum Meninggal '3_[Teiahi Meningeal Dunia Pada Tangeal li Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Abi ‘Waris /Anggota keluarga sebagai berikut : Tsteri Suara bernama “Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan ‘Alamat atau Tempat Tinggal Telepon Nomor = Kelurahan Kecamatan |__| Kantor Pos Terdekat ‘ANAK-ANAK 7 ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM/ALMARHUMAH. NO NAMA TANGGAL LAHIR HUBUGAN KETERANGAN KELUARGA Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafin, bahwa jika saya memberikan keterangan-keterangan palsw/tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan kketentuan-ketentuan hukum yang berlaku,spen / wwe ta taspen SURAT PERNYATAAN TASPEN PROTEKS! BEASISWA (TPB) Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Pemohon / Peserta TUK / NRP/ NIP/ NPP/ NOTAS Tempat & Tanggal Lahir Alamat Lengkap Kelurahan Kecamatan i pe teste Kabupaten /Kodya i osennune Kode POS Propinsi «NO. Telepon : aoge ‘Sehubungan dengan Klaim JKK/JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB) PT Asuransi Jiwa Taspen. Formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAI) untuk Program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB) yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen dengan ini Saya menyatakan 1, Paca saat menerima pembayaran Manfaat Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan/atau Jaminan Keratian (JKM) dari PT TASPEN (PERSERO), agar diikutkan Program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB) atas Nama... — Sebesar : RP. erence cies = 2. _Memberi kuasa kepada Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) untuk melakukan pembayaran Program Taspen Proteksi Beasiswa secara lanagsung kepada PT Asuransi Jiwa Taspen. i dengan Premi Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jayapura, ‘Yang menyatakan catatan 1, Lemar untuk PT TASPEN (PERSERO} 2. Lembar untuk pemohon / pesertataspet ‘Nama Penerima ‘Tempat, Tanggal Lahir Hal-hal yang diwawancarai meliputi, Jaw T Keterangan Ya__| Tidak eo ‘Apalah anak bapa tingyal besa? “Apaah anak bapak/iu telah beetje? “Apaiah anak bapa telah menikah? a ‘Apaiah bapal/ibu merencanakan pendidikan bagi anak | bana sampai dengan jeniang pendiikan pergurian | tinge? Data Anak Penerima Manfat Beasiswa Nama Tanggal Lahir | Usia | Jenjang Pendidikan | Instansi Pendidikan | / | | Jayapur Orang tua wali Petugas Wawancara NIK.taspeén _PT.TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG JAYAPURA KUUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAT ‘Nome Kepala Kantor JawatanTnstanst oy Dengan mnngat sumpah jhotan berms ini mencrangkan dengan scbear-benany habs A Nama Unit dalam daar gat Pangkat Goleman Sadat ‘Nomor Ink Pepawat [erdasarkan dafar gu! balan »” yang telah dibayarkan dengan SPM KPKNPemnda Tanggal No, “Mempunyai penghaslan yang dipernc sb Gap Pek ‘Tanjangan tan Fnjangan Anak ‘Taajangan Khosus Tunjangan pelaksana ‘Tunungandabatan "Pampinan “Tumjngan Kinena ‘Tunjngan Penghasitan Minimum Tunjngan Bera Jumlah Gast Kotor SeTESELEEE Kepala Kantor Jawatan/Instansi & a c or a) Nip Nip: ‘Stempel Dinas ***) Diisi seperlunya