PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM

FORMULIR KESEDIAAN
LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
Jalan Mayjen Ishak Juarsaa Gunung Batu Kotak
DIKLAT : Kepemimpinan Tingkat IV
Pos 141 - Bogor 16118
Telp & Fax (0251) 83128441, 8313622; ext. 104 Angkatan : XLI
Fax : 8323565 ; e-mail;pusdiklat@dephut.go.id TH. ANGGARAN : 2019

DATA PRIBADI
Nama lengkap (berikut gelar Teguh Wahyu Widodo, S.Hut.T, M.Sc Pria Wanita
pendidikan
NIP 19740314 199403 1 002
Tempat, Tanggal Lahir Trenggalek, 14 Maret 1974
Instansi Balai Pengelolaan DAS dan Hutan Lindung Tondano
Jabatan/Eselon Kepala Seksi Program DASHL/ IV
Pangkat/Golongan Pembina/IVa
Alamat Kantor Telp. 863619 Fax. 859893 Email : das_tondano@yahoo.co.id
Alamat Rumah Perum Villa Jasmine I Blok D No. 3 Suko,Sidoarjo, Jawa Timur
Telp/HP : 08113337474 Email : teguhwahyu_wd@yahoo.co.id
Pendidikan S-1 S-2 S-3
Agama Islam
Nama Istri/Suami (berikut Dian Utami
gelar pendidikan
Riwayat penyakit yang -
pernah diderita
Olahraga Kegemaran Badminto, Tenis Meja dll
Informasi Lain Merokok Tidak Merokok
"Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Diklatpim Tingkat IV Angkatan XLI
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku."
Untuk menjadi perhatian :
1. Formulir Kesedian yang telah diisi lengkap di fax ke 554535 Manado, 19 Agustus 2019
atau Email : bdkmksr@gmail.com
2. Berkas persyaratan seperti disebut pada Lampiran 4
diserahkan langsung pada saat daftar ulang tanggal
26 Agustus 2019 Teguh Wahyu Widodo, S.Hut.T, M.Sc