Lampiran 3

Lembar Rekonsiliasi Obat

(Patient medication Hstory)

A. Daftar riwayat alergi Nama Pasien : .....................................................................

Seberapa berat alerginya?
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi R=ringan Reaksi alreginya
S=Sedang
B=Berat

B. Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep, bebas, herbal atau tcm)

Berlanjut saat rawat

Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi Berapa lama Alasan makan obat
inap ?
Ya tidak

NAMA DAN TANDATANGAN YANG MELAKUKAN WAWANCARA :