SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): RSUP Persahabatan

Alamat Praktik : Jl. Persahabatan Raya No.1, Rt.16/Rw.13
Kel. Pisangan,Kec. Pulo Gadung
Kota Jakarta Timur
No. Telp / Fax / HP : (62-21) 4891708
Hari / Jam Praktik : Senin-Sabtu (08:00-16:00)
(terlampir fotocopy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta, 07 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

( )