FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN SEPTEMBER TAHUN 2022

Nama Puskesmas : LONGKIB

Kabupaten/Kota : SUBULUSSALAM
Provinsi : ACEH

Rerata Item/lembar Resep

%Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
Non-Pneumonia Non-Spesifik ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0 0% 0% 0%

Petugas, Plh Kepala Puskesmas

apt. Fatmah Solin, S. Farm Ns. Nur Afni, S.Kep

NIP. 19830108 200803 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari kedua diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
R = [kolom (3) + kolom (4)] dibagi 2
 FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : LONGKIB

Kabupaten/Kota : SUBULUSSALAM
Provinsi : ACEH

Rerata Item/lembar Resep

%Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
Non-Pneumonia Non-Spesifik ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0 0% 0% 0%

Petugas, Plh Kepala Puskesmas

apt. Fatmah Solin, S. Farm Ns. Nur Afni, S.Kep

NIP. 19830108 200803 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari kedua diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
R = [kolom (3) + kolom (4)] dibagi 2
 FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN MARET TAHUN 2022

Nama Puskesmas : LONGKIB

Kabupaten/Kota : SUBULUSSALAM
Provinsi : ACEH

Rerata Item/lembar Resep

%Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
Non-Pneumonia Non-Spesifik ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0 0% 0% 0%

Petugas, Plh Kepala Puskesmas

apt. Fatmah Solin, S. Farm Ns. Nur Afni, S.Kep

NIP. 19830108 200803 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari kedua diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
R = [kolom (3) + kolom (4)] dibagi 2
 FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN APRIL TAHUN 2022

Nama Puskesmas : LONGKIB

Kabupaten/Kota : SUBULUSSALAM
Provinsi : ACEH

Rerata Item/lembar Resep

%Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
Non-Pneumonia Non-Spesifik ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0 0% 0% 0%

Petugas, Plh Kepala Puskesmas

apt. Fatmah Solin, S. Farm Ns. Nur Afni, S.Kep

NIP. 19830108 200803 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari kedua diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
R = [kolom (3) + kolom (4)] dibagi 2
 FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN MEI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : LONGKIB

Kabupaten/Kota : SUBULUSSALAM
Provinsi : ACEH

Rerata Item/lembar Resep

%Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
Non-Pneumonia Non-Spesifik ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0 0% 0% 0%

Petugas, Plh Kepala Puskesmas

apt. Fatmah Solin, S. Farm Ns. Nur Afni, S.Kep

NIP. 19830108 200803 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari kedua diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
R = [kolom (3) + kolom (4)] dibagi 2
 FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

Nama Puskesmas : LONGKIB

Kabupaten/Kota : SUBULUSSALAM
Provinsi : ACEH

Rerata Item/lembar Resep

%Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
Non-Pneumonia Non-Spesifik ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0 0% 0% 0%

Petugas, Plh Kepala Puskesmas

apt. Fatmah Solin, S. Farm Ns. Nur Afni, S.Kep

NIP. 19830108 200803 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari kedua diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
R = [kolom (3) + kolom (4)] dibagi 2
 FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

Nama Puskesmas : LONGKIB

Kabupaten/Kota : SUBULUSSALAM
Provinsi : ACEH

Rerata Item/lembar Resep

%Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
Non-Pneumonia Non-Spesifik ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0 0% 0% 0%

Petugas, Plh Kepala Puskesmas

apt. Fatmah Solin, S. Farm Ns. Nur Afni, S.Kep

NIP. 19830108 200803 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari kedua diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
R = [kolom (3) + kolom (4)] dibagi 2
 FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN OKTOBER TAHUN 2022

Nama Puskesmas : LONGKIB

Kabupaten/Kota : SUBULUSSALAM
Provinsi : ACEH

Rerata Item/lembar Resep

%Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
Non-Pneumonia Non-Spesifik ISPA Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0 0% 0% 0%

Petugas, Plh Kepala Puskesmas

apt. Fatmah Solin, S. Farm Ns. Nur Afni, S.Kep

NIP. 19830108 200803 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari kedua diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
R = [kolom (3) + kolom (4)] dibagi 2