INSTRUMEN MONITORING/VERIFIKASI

PELAKSANAAN TUGAS KEPALA SEKOLAH

I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SD Negeri Kluwut 04
2. Nomor Statistik Sekolah : 101032914048
3. Alamat Sekolah : Jln. Samijaya RT 03 RW 11 Desa Kluwut Kec. Bulakamba
4. Tahun Pelajaran : 2022/2023
5. Jumlah Kelas//Rombel :9
6. Jumlah siswa : 255
- Kelas I : 41 siswa 1 romel
- Kelas II : 31 siswa 1 romel
- Kelas III : 58 siswa 2 romel
- Kelas IV : 42 siswa 2 romel
- Kelas V : 52 siswa 2 romel
- Kelas VI : 31siswa 1 romel
7. Jumlah Tenaga Kependidikan:
- Guru PNS : 6 orang
- Tenaga Adm. : - orang
- Laboratorium : - orang
- Pustakaan : 1 orang
- GTT : 3 orang
- PTT : 1 orang
II. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH
1. Nama : Mugni, M.Pd
2. NIP/Karpeg : 19710101 199703 1 019
3. Tempat//Tgl.Lahir : Brebes, 20 Februari 1960
4. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/b
5. Jabatan Guru :
6. Bertugas di Sekolah ini : TMT : 01/04/2022
Nomor SK : …
Tanggal SK : …
7. Tugas sebelumnya :…
8. Alamat Rumah : Kluwut Rt 06/16 Kec.Bulakamba Kab.Brebes
III. MANAGEMEN KEPEGAWAIAN
1.Struktur Organisasi : ada / tidak ada
2. Rincian Tugas Kepela sekolah : ada / tidak ada
3. PembagianTugas Guru Dalam KBM : ada / tidak ada
4. Buktifisik Pelaksanaan Kegiatan guru dalam KBM : ada / tidak ada
5. Kegiatan Guru dalam pembimbingan Eskul : ada / tidak ada
7. Bukti Fisik Hasil Supervisi Kelas : ada / tidak ada
IV. PERANGKAT TATA USAHA KEPEGAWAIAN
1. Buku Induk PNS : ada / tidak ada
2. Buku Cuti PNS : ada / tidak ada
3. Buku catatanTugas Belajar/Diklat : ada / tidak ada
4. Daftar Hadir PNS : ada / tidak ada
5. Buku ijin meninggalkan Kantor : ada / tidak ada
V. TATA NASKAH KEPEGAWAIAN
1. Kartu Induk Pegawai : ada / tidak ada
2. Daftar Riwayat Hidup : ada / tidak ada
3. Daftar Penilaian Kinerja Pegawai/PKKS : ada / tidak ada
4. Laporan Bulan : ada / tidak ada
5. Formasi Pegawai : ada / tidak ada
6. Datar Urut Kepangkatan : ada / tidak ada
VI. MANAGEMEN PROGRAM PENGAJARAN
1. Jadwal Pelajaran di Sekolah : ada / tidak ada
2. SK PembagianTugas Mengajar bagi guru : ada / tidak ada
3. Daftar Pemeriksaan persiapan mengajar : ada / tidak ada
4. Datar Penyelesaian kasus di Sekolah : ada / tidak ada
5. Daftar hasil Evaluasi belajar tahap akhir : ada / tidak ada
6. Rekaitulasi Kenaikan kelas/kelulusan : ada / tidak ada
7. Daftar penyerahan STTB : ada / tidak ada
8. Rekapitulasi Pelaksanaan supervisi : ada / tidak ada
9. Hubungan Kemasyarakatan : ada / tidak ada
10. Laporan Hasil Belajar Siswa/Rapor : ada / tidak ada
VII. MANAJEMEN SARANA DAN PRASARANA
1. Buku pemeriksaan barang : ada / tidak ada
2. Kartu inventaris gedung : ada / tidak ada
3. Kartu Inventaris Ruangan : ada / tidak ada
 4. Kartu Inventaris lahan /tanah : ada / tidak ada
5. Kartu Inventaris Kendaraan : ada / tidak ada
6. Kartu inventaris barang lainnya : ada / tidak ada
7. Datar Usul Pengadaan barang dan jasa : ada / tidak ada
VIII. MANAJEMEN KESISWAAN
1. Penerimaan Siswa baru : ada / tidak ada
2. Penyusunan data pribadisiswa : ada / tidak ada
3. Keadaan siswa awal tahun : ada / tidak ada
4. Kehadiran siswa : ada / tidak ada
5. Mutasi siswa : ada / tidak ada
6. Pelaksanaan USBN/Ujian Sekolah : ada / tidak ada
7. Buku Induk : ada / tidak ada
8. Buku Kenaikan Kelas : ada / tidak ada
IX. MANAGEMEN KEUANGAN
1. RKAS : ada / tidak ada
2. Buku Kas Umum : ada / tidak ada
3. Buku Kas Pembantu/Kas Tunai : ada / tidak ada
4. Buku Kas Bank : ada / tidak ada
5. Buku Pajak : ada / tidak ada
6. Buku rekening : ada / tidak ada
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini selasa tanggal dua belas bulan desember tahun dua ribu dua puluh dua
(13 , Desember 2022)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Akhmad Rifai, M.Pd
Nip. : 1965071 2199111 1 001
Jabatan : PengawasTk/SD
2. Nama : Hersodo, S.Pd.M.Pd
Nip. : 19630405 198405 1 002
Jabatan : PengawasTk/SD
Telah mengadakan pemeriksaan Kas Sekolah yang dipegang oleh :
Nama : Nuriyati, S.Pd
Nip. : 19770810 201409 2 002
Jabatan : Bendahara
Yang telah diberi tugas oleh atasan langsung untuk mengurus keuangan sekolah.
Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas berdasarkan bukti bukti yang ada dalam pengelolaan keuangan
itu, maka kami menemukan kenyataan sebagai berikut:
a. Uang kertas dan uang logam Rp. …
b. Saldo bank Rp. …
c. Surat/barang berharga yang di ijinkan Rp …
Jumlah Rp. …

Saldo Kas menurut BKU,Register dll. Rp. …

Perbedaan positip /Negatif Rp. …

Mengetahui
Kepala SDN Kluwut 04 Bendahara PetugasVerifikasi

1. Akhmad Rifai, M.Pd

Nip.1965071 2199111 1 001

(Mugni, M.Pd) ( Nuriyati, S.Pd) 2. Hersodo, S.Pd.M.Pd

Nip. 19710101 199703 1 019 Nip. 19770810 201409 2 002 Nip.19630405 198405 1 002
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal penutupan Kas : ……………………..

Nama Penutup Kas : ……………………….
Tanggal penutupan Kas bulan lalu : ……………………….
Jumlah total penerimaan (debet) sejak: ………………… Rp. …………………………
Jumlah total pengeluaran (Kredit) sejak, ………………. Rp. …………………………
Saldo buku pada tanggal : ………………… Rp, …………………………
Saldo Kas opname tanggal : …………………. Rp. ………………………….
Trediridari:
1. Uangkertas
a. Rp,100.000,00 ………………..lembar = Rp ,…………………..
b. Rp.50.000,00 ………………..lembar = Rp ,…………………..
c. Rp. 20.000,00 ………………..lembar = Rp ,…………………..
d. Rp. 10.000,00 ………………..lembar = Rp ,…………………..
e. Rp. 5.000,00 ………………..lembar = Rp ,…………………..
f. Rp. 1.000,00 ………………..lembar = Rp ,…………………..
g. Rp. 500,00 ………………..lembar = Rp ,…………………..
Jumlah uang kertas = Rp, …...........................
2. Uang logam:
a. Rp. 1.000,00 ………………keping = Rp, …………………
b. Rp. 500,00 ………………keping = Rp, …………………
c. Rp. 100,00 ………………keping = Rp, …………………
d. Rp. 50,00 ………………keping = Rp, …………………
Jumlah uang logam = Rp. ………………..
3. Kertas yg berharga dan bagian kas yang diijinkan
SPMU/Wesel,cek,materai,dll, sebesar + Rp. ………………..
Total uang dan kertas berharga (1+2+3) = Rp, …………………
Selesih perbedaan positip Negatif = Rp,………………….
Penjelasan perbedaan :
………………………………………………………………………………………….
 X. KESIMPULAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………..
XI. Saran
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
XII .Tanggapan
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Brebes, Desember 2022

Mengetahui
Kepala SDN Kluwut 04 Bendahara PetugasVerifikasi

1. Akhmad Rifai, M.Pd

Nip.1965071 2199111 1 001

(Mugni, M.Pd) ( Nuriyati, S.Pd) 2. Hersodo, S.Pd.M.Pd

Nip. 19710101 199703 1 019 Nip. 19770810 201409 2 002 Nip.19630405 198405 1 002
 PERNYATAAN BERSAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN Kluwut 04, Bendahara BOS beserta Dewan dewan
guru SDN Kluwut 04
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Keuangan Kas Umum (BKU) SDN Kluwut 04 Tahun anggaran 2021 ditutup
tanggal..........bulan ............tahun 2021.
2. Saldo Kas Tunai pertanggal ...... .........sebesar Rp ............................
3. Saldo Kas Bank pertanggal ................................sebesar RP .............
4. Sisa Hutang Piutang sekolah pada pihak lain sejumlah Rp ................
5. Bantuan Komputer/Laptop/Chromebook sejumlah 15 Unit
Demikian penyataan ini kami sampaikan dengan sebesar-besarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapaun.

Brebes, Desembere 2022

Mengetahui Bendahara BOS
Kepala SDN Kluwut 04

Materai

Mugni, M.Pd Nuriyati, S.Pd

Nip. 19710101 199703 1 019 Nip. 19770810 201409 2 002

Dewan Guru SDN Kluwut 04

1. Muryati, S.Pd.SD (..........................)

2. Koriah, S.Pd.SD (..........................)

3. Dewi, S.Pd.SD (..........................)

4. Nuriyati, S.Pd.SD (..........................)

5. Elly setyawati, S.Pd (..........................)

6. Sakur, S.Pd.I (..........................)

7. Fregy Ardiansyah, S.Or ( .........................)

8. Rizky Yuniarsih, S.Pd (..........................)