PUSKESMAS
drg.Maharani Mantusiana
SEBOROKRAPYAK
NIP.197008272006042001
BANYUURIP
DILAKUKAN
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1. Apakah petugas melakukan koordinasi dengan
pihak sekolah?
2. Apakah petugas menjelaskan tujuan kegiatan yang
akan dilakukan kepada pihak sekolah dan siswa?
3. Apakah petugas memberikan kuesioner kepada
siswa?
4. Apakah petugas menjelaskan kepada siswa tentang
pengisian kuesioner?
5. Apakah petugas mengumpulkan kuesioner yang
sudah diisi oleh siswa?
6. Apakah petugas merekap hasil kuesioner yang
sudah diisi oleh siswa?
7. Apakah petugas menyampaikan hasil rekap
kuesioner kepada pihak sekolah?
8. Apakah petugas melakukan tindak lanjut jika
didapatkan hasil yang abnormal?
9. Apakah petugas mendokumentasikan hasil
kegiatan?
CR = ………………..%
Purworejo, ……………………………….
Auditor
(………………………………….)