KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA. ‘alémbang 30139 Telepon (0711) 353414 Pos El : info@polsri.ac.id Jalan Srijaya Negara Bukit Bes: Laman : http://pok SURAT DISPENSASI Nomor: 8517/PL6.3.3/DS/2021 Menanggapi surat dari Ketua Umum Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Olahraga Politeknik Negeri Sriwijaya Nomor : 344/UKM-Olahraga/Sekum/Ph/XI/2021. tanggal 9 November 2024 perihal Permohonan Surat Tugas, maka Direktur Politeknik Negeri Srivijaya memberikan dispensasi Kepada mahasiswa yang namanya terlampir untuk mengikuti Kegiatan “Pekan Olahraga Provinsi Sumatera Selatan (PORPROV) XIII sebagai “AUit dan Official", yang akan dilaksanakan pada al 15 sd, 28 November 2021 di Oku Raya, Demiki turat dispensast ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, Palembang, 9 November 2021 Reo Divektur C WaitayekturBidang Kemahasiswaan, Tembusan 1 3 ‘ 5 6 Direktur ‘Wakil Direktur Bidang Akademlk Wakil Direktur Bidang Umum dan Keuangan ‘Wakil Direktur Bidang Kerjasama dan Perencanaan Para Ketua Jurusan Para Koordinator Bidang Administrasi Yang Bersangkutan pln an CanscanerLampiran Surat Dipensasi Nomor : 8517/PL63.3/DS/2021 Tanggal_: 9 November 2021 DAFTAR NAMA ATLIT DAN OFFICIAL PEKAN OLAHRAGA PROVINSI SUMATERA SELATAN (PORPROV) XIIT ‘OKU RAYA NO. NAMA NPM JURUSAN KETERANGAN [a [Jordy Maulana Agusani | 062040632596 | Administrasi Bisnis | Alet Basket _ | 2.—] Nadya Putri Ramadhani | AdministrasiBisnis | Atlet Kempo | 3.__| Ardini Putri Qiftiah ‘Administrasi Bisnis ‘Atlet Tenis Maja 4._| Diah Azhimah ‘Administrasi Bisnis ‘atlet Pencak Silat |S. Dimas Ananda Pratama B | Administrasi Bisnis [Atlet Pencak Silat _| [6] Mikko Prasetio Administrasi Bis ‘Atlet Futsal [2.—T Muhammad Fodbi 062030601456 | Administra Bisnis | Ade Futsal | [8 ‘0 Saputra 130601466 _| Administrasi Bisnis ‘Atlet Futsal _| 9.__| M.Sandiabdillah Administrasi Bisnis Atlet Futsal | 10. | Nadita Regita Putri Prameisti_| 062040610486 _| Administrasi Bisnis Atlet Hocke 11. | Yuli Kurniati (062030601541 | Administrasi Bisnis ‘Atlet Pentaque 12. | Cindo Victoria (062030601480 | Adminisirasi Bisnis ‘Allet Catur | 13._| Andi Tiara Cantika Andara | 061930600136 | AdministrasiBisnls | Atlet Karate M.Gabriel Aprinald (062130600165 | Administrasi Bisnis__| Atlet Karate ‘Taizuwa Bighoyama Aflaha | 061930100911_| Teknik Sipil | Petatih Wushu Keitaro Nico Dharmawan | 062130100014 _| Teknik Sipil ‘Atlet Kempo. Inge Dwi Wulandari [062130100585 | Teknik Sipil ‘Atlet Kempo Febriyani (062030100006 | Teknik Sipi ‘Atlet Hockey ).__| M. Rafi Ramadhan Syafran | 062030100656 _| Teknik Sipil ‘Atlet Basket 20._| Hardiva Putra (061940111859 Atlet Futsal 21, | Muhammad Hatta Sa'ban | 062130100528 Atet Futsal 22. | Uliya Syah Ramadhan (062040111968 ‘Atlet Futsal (723. | Azka Salsa Nabil (062140112103 _| Teknik Sipil ‘Atlet Basket 24.__| Ehei Tri Wulandari (062130100543 _| Teknik Sipil ‘Atlet Basket 25._| Muhammad Arie! Wieaksono | 062030100659_| Teknik Sipil ‘Atlet Basket 36-| Muhammad Rifki Nugraha 1062140112140 | Teknik Sipil ‘Atlet Basket 27._| Mellynia Azdinova (061930100343 _| Teknik Sipil ‘Atlet Karate 28.__| Marsel Feradetama (062130100563 | Teknik Sipil Atlet Tenis Lapangan 29._| Ahmad Ridho Afrisal (062130701662_| ‘Teknik Komputer Atlet Bola Tangan 30._| Aprianto (062130701664 | Teknik Komputer Atlet Futsal [G1] Melvina Damayantt (062130310045 | Teknik Elektro Atlet Basket [32.7 Sabira Dwi Maharani (062030310877 _| Teknik Elektro Atlet Basket 33.__| M.Firizqi Ramadan (062130310927 | Teknik Elektro ‘Atlet Basket 34._| Renardet Sukma Andaruaji | 062030310929 _| Teknik Elektro ‘Atlet Basket 1 35._| Agung Aldi Meyansa (062040342165 _| Teknik Elektro Atlet Basket | 36,__| Muhammad Nabil Habibi (062030310906 _| Teknik Elektro ‘Atlet Kempo (a7. Nurdeya azissya [7062030321006 _| Teknik Elektro Atlet Voli ~ 38. | khlas (061930311126 _| Teknik Elektro | Atlet Panjang Tebing | 39._ | Muhammad Hazwansyah | 062130310840 _| Teknik Flektro [Cattet Badminton 40._| M.liham Hamdi (062030310939 | Teknik Elektro Atlet Futsal ~ 41._| Wafig Wahyud (061930311144 Atlet Karate ~ 42. | Nabila Dwi Putri (062140342297 Allet Karate 43,_ | Shendy Arsella {061940350250 [ Atlet Karate (44. Aisyah Karina Dhea Amelia | 062130320970 ‘Atlet Compound 45._| Chintami Amanda (062030321017 _| Teknik Elektro TT ailet Senate Dwi Anggraeni 0162030331125 | Teknik Elekto M. Ferron Ferawan P (062130 [061930830529 | 21079 21033 (062040342190 Tekek [Teknik Elektro Teknik Elektro Teknik El a ‘Aiet tol la Tanga [Aut car tf pln an Canscaner© US17/PL63.3/08/2021 5 9 November 2021 AAtlet Sepak Takraw M, Akram Rizkyananda Pelatih Basket (62030801767 62040832676 0619.20800796 Manajemen Into Manjenen to ‘azosowvo209 [Ait Panjang Te [oo rtiaoss1st6 jemen Informatie Tate Taekwondo ‘Atlet Drumband, | Manajemen Informatika | AUet Vol tndor najemen Informatika | M Rievan ihamayah Vasul Manajemen Informatika iajemen Informati ‘Atlet Taekwondo Manajemen infor Manajemen informa M, Hafizs Nurdiansyah, | Atet Hockey Atlet Hockey Muhammad Rusit ‘Alief Fathur Rahman Rambo Anggita Sitepu ‘Adlet Panjat Tebin, | Atlet Panjat Tebing Rafigli Aula Akbar Muhammad Ardiansyah titi smuel Jayadi Pardede [os2030200713 [os21a0212254 -Dandl Wiayansyah ‘et Sepak Bala Lillahido Mardiansyah Bagus Kurniawan = Hannan Firdaus ‘Alt Tennis Lapangan ham Triwahyuda, ‘Atlet Sepak takraw Rico Darmaputra Wahi Rangga Danar Jaya ‘Alathsyah Azom Mahendra | 061930200968 Auryn Widya Dhana. 62080401252 “Ta Ricka Puspita Sark ‘Najla Rizkia Hutrisa Ml Syahputra | Ulib Jaka Sumanta sear ‘Audet Tape A pln an CanscanerLampiran Surat Dipensasi Nomor : 8517/PL63.3/DS/2021 Tanggal_ : 9 November 2021 no. | NAMA NPM JURUSAN ‘KETERANGAN 109. May Sarokh (061940412376 _| Teknik Kimia ‘ilet Karate, 110. Sit Rohana Khalrunnisa (062040510467 _| Akuntansi Atlet Renang — [111.7 Dinto Infant Putra (062030501433 | Akuntansi ‘Atlet Basket — (112. Muhammad Fathi Farkat | 062030501282 | Akuntasi ‘Atlet Futsal 113. Muhammad Firza (062030501300 | Akuntasi ‘Aulet Futsal__ “114, | Suci Annisya (0620405104791 Akuntanst “Atlet Basket 115. | Desmita Anggraini (062130501294 | Akuntanst “Atlet Basket 116. | Dhea Aprilia (062040512424 | Akuntansi_ ‘Atlet Basket__— 117. | Lisa Yunita Sari (062040512411 | Akuntansi ‘Atlet Hockey _— 118. | Fitri Ardelia —_| 062030501362 | Akuntansi ‘Atlet Hockey ____——— 119. | Intan Septi Nur Imani (061930501377 _| Akuntansi ‘Atlet Basket jesrina (062040512395 | Akuntansi ‘Atlet Catur Fadiah Agmis (062040512426 | Akuntansi ‘Atlet Silat | Okta Purnama Sari (062040510476 | Akuntansi ‘Atlet Silat] Indah Aprilia (061940512486 | Akuntansi ‘Atlet Voll — | Ade Agung Dian Tara (062030100668 _| Teknik Sipil ‘Allet Sepeda [1125.7 M. Indang Rasidi (062130310880_| Teknik Elektro ‘Atlet Futsal — |/126. | Nadya Putri Ramadhani (062130601556 | Administra! Biss ‘Atlet Kempo 127. | Diah Azhimah [7062130601492 | Administrai Bisnis ‘Atlet Pencak Silat "128. | Dimas Ananda Pratama’ (062140632798 | Administrasi Bisnis, ‘Atlet Pencak Silat 4 (129. | Ardini Putri Qiftiah [061940632561_| Administrasi Bisnis ‘Atlet Tenis Meja |130. | Jordy Maulana Agusani | 062040632596 | Administrasi Bisnis | Atlet Basket (3. [wi juniara_ [061930500093 | Akuntansi ‘Atlet Atletik a Direktur rektur Bidang Kemahasiswaan, 7 196712951997021001 as pln an Canscaner