Asuhan Kebidanan Persalinan Normal

Pada Ny. N G5P4A0 Umur Kehamilan 40+1 Minggu

Di RSU PKU Muhammadiyah Klaten

Tanggal/Jam Pengkajian : 10 Januari 2017, WIB

Tempat Pengkajian : Ruang VK

IDENTITAS
Nama Istri : Ny.N Nama Suami : Tn. S
Umur : 44 Tahun Umur : 48 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat: Srimulyo, Kebonharjo, Polanharjo
KALA I
Tanggal
I. PENGKAJIAN DATA/ PENGUMPULAN DATA DASAR
A. Data Subjektif
1. Alasan masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan perutnya mules dan kenceng-kenceng yang semakin
sering
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sakit pada pinggang dan perut, terdapat lender darah
berwarna coklat
3. Tanda-tanda Persalinan
Kontraksi sejak kemarin tanggal 9-1-2017 jam 20.00 lama 30 detik
intensitas sedang
Pengeluaran pervaginam lender darah ada, air ketuban belum ada,
darah tidak ada
4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir >20 kali
5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin tidak ada
6. Riwayat Perkawinan
Menikah ke 1, umur saat menikah 18 tahun, lamanya menikah 26
tahun
7. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : 13 tahun Sifat : encer
Siklus : 28 hari Flour albus : tidak ada
Haid : teratur Disminorhee : tidak ada
Lama : 6-7 hari
a. HPHT : 2-4-2016
b. HPL : 9-1-2017
c. UK : 40 minggu 1 hari
8. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC teratur, frekuensi selama 7 kali oleh bidan di BPM
b. Obat-obatan / jmu yang dikonsumsi selama hamil
Tidak ada
c. Imunisasi TT
TT1 : 24-8-2016
TT2 : 4-10-2016
d. Keluhan / masalah/ keadaan yang dirasa ibu selama hamil
TM I : sering BAK
TM II : tidak ada
TM III : tidak ada
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
G5P4A0Ah4
Hamil Persalinan Nifas
ke Tgl UK Jenis Penolon Komplikasi JK BB Perdarahan Laktasi Komplikasi
lahir Persalinan g lahir
Ibu Bayi

1 2- ater normal bidan - - Laki- 300 - ya -

10- m laki 0
1992
 2 1995 ater Normal Bidan
m
3 2006 ater Normal Bidan
m
4 3-7- ater normal bidan
2012 m

Hamil ini

10. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis
apapun
11. Riwayat Kesehatan
Data Kesehatan Sekarang : Ibu mengatakan sekarang tidak
sedang menderita penyakit menular, penyakit menurun, dan penyakit
menahun.
Data Kesehatan yang Lalu : Ibu mengatakan sebelumnya pernah
menderita penyakit maag dan merasa khawatir penyakit tersebut akan
mempengaruhi kehamilannya.
Data Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan keluarganya tidak
menderita penyakit menular, penyakit menurun, dan penyakit
menahun.
12. Kebutuhan Fisik
Makan terakhir : Pukul 09.00 WIB, Menu : Nasi, Sayur,
Lauk.
Minum Terakhir : Pukul 14.10 WIB, Menu : 1 Gelas teh
BAK Terakhir : Pukul 13.00 WIB
BAB Terakhir : Pukul 06.00 WIB
Istirahat : teratur 7-8 jam
Personal Hygiene : mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali
seminggu, sikat gigi 3 kali sehari
13. Data Psikososial dan spiritual
Ibu mengatakan menerima kehamilannya dan tidak mempermasalahkan
jenis kelamin anaknya.
 Ibu mengatakan merasa cemas terhadap persalinannya.
Ibu sudah menerapkan cara mengurangi nyeri dengan cara menarik napas
panjang dari hidung dan di keluarkan dari mulut secara perlahan
Ibu didampingi oleh suami dan mengucapkan istigfar saat merasa
kenceng-kenceng.

A. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b. Vital sign :
TD : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7º C Pernafasan : 20 x/menit
c. BB Sebelum : 49 kg BB Sesudah : 60 kg
d. TB : 158 cm
e. LILA : 24,5 cm
2) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk : Simetris dan mesocephal.
Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, dan rambut tidak rontok.
Mata : Seklera putih, konjungtiva merah muda, dan tidak pucat.
Muka : Simetris, tidak ada oedema, dan tidak ada cloasma.
Hidung : Simetris, tidak ada polip, dan tidak ada secret.
Telinga : Simetris, bersih, dan tidak ada secret.
Mulut : Simetris, tidak sariawan, gigi rapi dan tidak berlubang.
b. Leher
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar venajuguralis : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
c. Dada
Payudara : Simetris dan tidak ada benjolan.
 Puting susu : Menonjol dan ASI sudah keluar.
Areola : Hiperpigmentasi
d. Abdomen
Bentuk : Membuncit dan tidak ada bekas luka operasi.
Striae : Tidak ada
Linea : Tidak ada
Pemeriksaan palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px. Bagian fundus teraba
kurang bulat, lunak, dan kurang melenting (bokong
janin).
Leopold II : Bagian kanan teraba keras, ada tahanan,
memanjang lurus (punggung janin). Bagian kiri
teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas).
Leopold III : Bagian atas simfisis teraba bagian bulat, keras,
melenting (presentasi kepala), dan tidak bisa
digoyangkan (sudah masuk PAP).
Leopold IV : Divergen , teraba 4/5 bagian
DJJ : 144x/menit, irama regular (12,12,12) punctum
maximum terdengar di perut kanan bagian bawah
Mc.donald : 32 cm
TBJ : 3255 gram
e. Genetalia eksterna
Oedem : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Kelenjar bartolini : Tidak membesar
f. Anus : Tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas :
Atas : Tidak ada oedem
Bawah : Tidak ada oedem ; Refleks patella (+)/(+)
h. Pengeluaran Pervaginamlam
 Lendir darah : ada
Air ketuban : tidak ada
Mekonium : tidak ada
i. Pemeriksaan Dalam Pukul 14.30 WIB
Pembukaan : 6 cm
Porsio : tipis
Selaput ketuban : (+)
Penurunan kepala : H2
3. Pemeriksaan Penunjang
HB : 12,0 gr%
Hematokrit : 30
Leokosit : 4800

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa Kebidanan : Ny. S usia 23 tahun G1P0A0 UK 40+1 minggu,
inpartu kala I fase aktif
Data Subjektif : Ibu mengatakan perutnya mules dan kenceng-
kenceng yang semakin sering
Data Objektif :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7º C
Pernafasan : 20 x/menit
HPHT : 31-3-2016
HPL : 7-1-2017
UK : 40 minggu
Palpasi Lepold
 Leopold I : TFU 3 jari dibawah px. Bagian fundus teraba
kurang bulat, lunak, dan kurang melenting (bokong
janin).
Leopold II : Bagian kanan teraba keras, ada tahanan,
memanjang lurus (punggung janin). Bagian kiri
teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas).
Leopold III : Bagian atas simfisis teraba bagian bulat, keras,
melenting (presentasi kepala), dan tidak bisa
digoyangkan (sudah masuk PAP).
Leopold IV : Divergen , teraba 4/5 bagian
DJJ : 144x/menit, irama regular (12,12,12) punctum
maximum terdengar di perut kanan bagian bawah
Mc.donald : 32 cm
TBJ : 3255 gram
Pemeriksaan Dalam : Pembukaan : 6 cm
Penipisan : porsio tipis
Selaput ketuban: utuh
Penurunan : Hodge II
Masalah : Ibu ceas menghadapi persalinan
Kebutuhan : Mengurangi cemas pada persalinan, mengurangi
nyeri persalinan, mengosongkan kandung kemih agar tidak menghambat
kontraksi

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Asfiksia pada janin

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

Observasi DJJ, His dan kemajuan persalinan

V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal/ Jam :
 a. Informasikan hasil pemeriksaan tentang kondisi ibu dan janinnya
b. Observasi pembukaan dan TTV tiap 4 jam dan suhu tiap 2 jam serta
DJJ tai 30 menit
c. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
d. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu untuk makan dan minum disela-sela
kontraksi
e. Anjurkan teknik relaksasi pernapasan untuk mengurangi nyeri
kontraksi
f. Anjurkan ibu merubah posisi dan ambulasi miring kiri atau posisi
senyaman ibu kecuali posisi terlentang
g. Anjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih penuh
h. Anjurkan keluarga memberikan dukungan dan damping ibu agar ibu
merasa nyaman
i. Melakukan teknik counter pressure untuk mengurangi nyeri.

VI. IMPLEMENTASI
Hari/ Tanggal:
a. menginformasikan hasil pemeriksaan agar ibu mengetahui tentang
kondisi ibu dan janinnya
b. Mengobservasi pembukaan dan TTV tiap 4 jam dan suhu tiap 2 jam
serta DJJ tai 30 menit
c. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
d. Menuhi kebutuhan nutrisi ibu untuk makan dan minum disela-sela
kontraksi
e. Menganjurkan teknik relaksasi pernapasan untuk mengurangi nyeri
kontraksi
f. Menganjurkan ibu merubah posisi dan ambulasi miring kiri atau posisi
senyaman ibu kecuali posisi terlentang
g. Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih penuh
h. Menganjurkan keluarga memberikan dukungan dan damping ibu agar
ibu merasa nyaman
 j. Melakukan teknik counter pressure untuk mengurangi nyeri.

VII. EVALUASI
a. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dirinya dan janinnya
b. Telah dilakukan observasi pembukaan dan TTV tiap 4 jam dan suhu
tiap 2 jam serta DJJ tai 30 menit
c. Pantauan saat kala aktif telah dicatat dengan partograf
d. Telah dilakukan pemenuhan nutrisi ibu untuk makan dan minum
disela-sela kontraksi untuk menambah energi
e. Ibu sudah menerapkan teknik relaksasi pernapasan untuk mengurangi
nyeri kontraksi dan dapat mengatur pernapasan
f. Ibu merubah posisi dan ambulasi dengan miring kiri
g. Ibu kencing tiap terasa ingin kencing sehingga kandung kemih tidak
menghambat kontraksi
h. Keluarga selalu memberikan dukungan dan mendamping ibu selama
persalinan
i. Telah dilakukan teknik counter pressure untuk mengurangi nyeri.