CEKLIST KIE PERENCANAAN KEHAMILAN SEHAT

NILAI MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Menyambut klien, mempersilahkan duduk, menjaga
privasi
2 Memperkenalkan diri dan menanyakan keluhan ibu
3 Menjelaskan maksud dan tujuan konseling
4 Menjelaskan persiapan psikologis
a. Meyakinkan dengan mantap bahwa klien benar-
benar ingin hamil
b. Menghindari hal-hal yang menyebabkan stress
c. Tidak ada tekanan dari keluarga untuk segera hamil
d. Tidak ada tuntutan tentang jenis kelamin
e. Menghindari KDRT
5 Menjelaskan persiapan fisik
a. Menata pola hidup sehat
b. Mencapai berat badan ideal
c. Menjaga pola makan: makan makanan yang
mengandung vitamin, mineral, zat besi dan asam
folat yang cukup
d. Olah raga teratur
e. Menghilangkan kebiasaan buruk: tidak minum
minuman beralkohol, merokok, konsumsi narkoba
f. Bebas dari penyakit dan virus yang menular yang
dapat mengganggu pertumbuhan dan
perkembangan janin
g. Berhenti menggunakan kontrasepsi
h. Minimalkan bahaya lingkungan: paparan rokok,
sinar radiasi, produk kimia, hewan peliharaan
6 Menjelaskan kesiapan financial
a. Persiapan selama kehamilan untuk biaya
pemeriksaan kehamilan dan membeli kebutuhan
ibu hamil seperti makanan bergizi, susu dan
suplemen ibu hamil
b. Persiapan tabungan untuk persalinan
c. Persiapan untuk membeli peralatan bayi
7 Menjelaskan persiapan pengetahuan
a. Perencanaan kehamilan
b. Perawatan ibu hamil
c. Perencanaan persalinan
d. Perawatan pasca bersalin
e. Perawatan BBL
8 Menjelaskan aspek usia:
Usia reproduksi sehat 20 – 35 tahun, apabila < 20
tahun atau > 35 tahun organ reproduksi ibu tidak baik
sehingga dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin,
dapat menyebabkan keguguran, kelainan genetik
bahkan kematian pada janin.
9 Memberikan kesempatan untuk bertanya dan
memberikan follow up
10 Memberikan kesimpulan

Total
Nilai Total = skore total/0,2
Keterangan: Nilai 0 = Tidak dilakukan/dilakukan tapi salah
1 = Dilakukan kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna