BUKU CATATAN PENILAIAN KINERJA PEGAWAI RSUD SUNGAI LILIN

Nama : Hesty Dwi Ramawati, Amd.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : Ruang OKA

Nama / NIP dan

No Tanggal Uraian
Paraf Pejabat Penilai
1 01 Januari Penilaian Kinerja dari 01 Januari
s.d 31 Maret 2022 sampai dengan 31 Maret
2022 2022 adalah 63,4, Sedangkan
penilaian perilaku kerjanya
adalah sebagai berikut : Pejabat Penilai

Kategori Nilai Keterangan

Orientasi
64 Baik
Pelayanan
Integritas 61 Baik
(Ns. Novi Nazilah, S.Kep,M.K.M)
Komitmen 60 Cukup
Disiplin 64 Baik NIP. 19841121 201001 2 009
Kerjasama 68 Baik
Jumlah 317
Nilai rata-
63,4 Baik
rata

Nilai 0 s/d 20 : Sangat Buruk

10 s/d 40 : Buruk
40 s/d 60 : Sedang
60 s/d 80 : Baik
80 s/d 100 : Sangat Baik
 BUKU CATATAN PENILAIAN KINERJA PEGAWAI RSUD SUNGAI LILIN

Nama : Hestin Dwi Rahayu, Amd.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : Ruang OKA

Nama / NIP dan

No Tanggal Uraian
Paraf Pejabat Penilai
1 01 Januari Penilaian Kinerja dari 01 Januari
s.d 31 Maret 2022 sampai dengan 31 Maret
2022 2022 adalah 63,2, Sedangkan
penilaian perilaku kerjanya
adalah sebagai berikut : Pejabat Penilai

Kategori Nilai Keterangan

Orientasi
63 Baik
Pelayanan
Integritas 63 Baik
(Ns. Novi Nazilah, S.Kep,M.K.M)
Komitmen 60 Cukup
Disiplin 63 Baik NIP. 19841121 201001 2 009
Kerjasama 67 Baik
Jumlah 316
Nilai rata-
63,2 Baik
rata

Nilai 0 s/d 20 : Sangat Buruk

10 s/d 40 : Buruk
40 s/d 60 : Sedang
60 s/d 80 : Baik
80 s/d 100 : Sangat Baik
 BUKU CATATAN PENILAIAN KINERJA PEGAWAI RSUD SUNGAI LILIN

Nama : Anisa Safitri, Am.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : Ruang OKA

Nama / NIP dan

No Tanggal Uraian
Paraf Pejabat Penilai
1 01 Januari Penilaian Kinerja dari 01 Januari
s.d 31 Maret 2022 sampai dengan 31 Maret
2022 2022 adalah 63,6 , Sedangkan
penilaian perilaku kerjanya
adalah sebagai berikut : Pejabat Penilai

Kategori Nilai Keterangan

Orientasi
64 Baik
Pelayanan
Integritas 62 Baik
(Ns. Novi Nazilah, S.Kep,M.K.M)
Komitmen 60 Cukup
Disiplin 64 Baik NIP. 19841121 201001 2 009
Kerjasama 68 Baik
Jumlah 318
Nilai rata-
63,6 Baik
rata

Nilai 0 s/d 20 : Sangat Buruk

10 s/d 40 : Buruk
40 s/d 60 : Sedang
60 s/d 80 : Baik
80 s/d 100 : Sangat Baik
 Sungai Lilin, 21 Maret 2022

Perihal : Permohonan Baru Izin Praktek Bidan Kepada Yth,

Bupati Musi Banyuasin

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Musi Banyuasin

di –

Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Hesty Dwi Ramawati, Amd.Keb

Alamat : Jln. Merdeka Lk.1 Rt.003 Rw.002 Kelurahan Kayuara,
Kecamatan Sekayu, Kabupaten Musi Banyuasin
Tempat, Tanggal Lahir : Lumpatan, 27 Januari 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/Tahun Lulus : DIII Kebidanan / 2018
Tempat Praktik : RSUD Sungai Lilin
Alamat Tempat Praktik : Jl. Palembang – Jambi Km.117, Kec. Sungai Lilin, Kab. Musi
Banyuasin
No. Handphone : 0812-7135-8338

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28/MENKES/PER/X/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan diatas Materai 10000

2. Fotocopy Lunas PBB
3. Fotocopy Kepesertaan BPJS Kesehatan
4. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar
5. Fotokopi NPWP Badan/Perorangan yang telah diverifikasi oleh system KSWP
6. Fotokopi Ijazah Bidan
7. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
8. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada
sarana kesehatan
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
10. Rekomendasi dari organisasi profesi
11. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek
12. Fotocopy KTP
13. Dokumen Kajian Lingkungan

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

PEMOHON,
( Hesty Dwi Ramawati, Amd.Keb )