KOPERASI PRODUSEN KATARA KARASA KARAMPA

“KOTARASA”
KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR: AHU-0004824.AH.01.29.TAHUN 2022
AKTA NOTARIS: MOHAMAD JUANIA, SH., M.KN, NO.16 TANGGAL 12 SEPTEMBER 2022
Alamat Kantor: Jl. Barukaso Kp. Pengkolan Desa Sukapura Kec. Kertasari Kab. Bandung (40386) Phone: 083848134100 Email: kotarasa.66@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KOPERASI

Nomor Anggota:
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ............................................................................................................
4. Alamat Lengkap : ............................................................................................................
............................................................................................................
5. No. Telepon/HP/WA : ............................................................................................................
6. No. Identitas KTP (NIK) : ............................................................................................................
7. No.Kartu Keluarga : ............................................................................................................
8. Pekerjaan : ............................................................................................................
9. Pendidikan Terakhir : ............................................................................................................
10. Nama Suami/Istri/Orang Tua : ............................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan Permohonan untuk menjadi Anggota Koperasi Produsen Katara Karasa
Karampa (KOTARASA), saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART), pola
kebijakan Pengurus serta Peraturan lain yang berlaku pada Koperasi Produsen Katara Karasa Karampa
(KOTARASA), dengan patuh dan penuh rasa tanggungjawab.

Bersama Formulir Permohonan ini saya sertakan:

1. Satu lembar Fotocopy KTP
2. Satu lembar Fotocopy KK
3. Penyetoran Pertama Anggota baru, yang terdiri dari:
a. Simpanan Pokok : Rp.
b. Simpanan Wajib : Rp.
c. Simpanan Sukarela : Rp.
Jumlah Rp.
Terbilang

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas segala perhatian dan dikabulkannya
Permohona Pendaftaran ini saya haturkan banyak terima kasih

Sukapura, .....................................20.......
Bendahara/Petugas, Pemohon,

(.....................................) (.....................................)