Nomor Serang, tanggal Lampiran Perihal _ : Pemisahan/Pemecahan/Penggabungan Kepada Yth, Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Serang di- SERANG ‘Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap 2 H. gohont : Dalam KTP Tertulis : H. Johant ‘Umur/Tanggal Lahir : 74 /\2-ll- Iguc Pekerjaan Petane/ Pekebun NIK: Beoyrbtt1Y ¢6001 Alamat * Ep-crageng, p-rdew ong /ov3, bet cyerar, ec. bebin. Fab sertng, Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari NamaLengkap ——: Dalam KP Tertulis ‘Umur/Tanggal Lahir Pekerjaan NIK: Alamat Berdasarkan surat kuasa Nomor .. tanggal ..o.0-eny dengan ini mengajukan permohonan 1, Pengukuran 7. Pemecahan/Penggabungan Hak 2. Konversi/Pendaftaran Hak 8, Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 9. Roya atas Hak Tanggungan 4. Pendaftaran Tahah Wakaf 10. Penerbitan Sertipikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 11. Ganti Nama Sertipikat 6. Pendaftaran Perubahan Hak 12. tas bidang tanah hak / tanah negara Terletak di Banten Kelurahan cere Kecamatan ktbia Kota/Kabupaten _: Serang Nomor Hak ogi Luas: Cay me Penggunaan Tanah ‘Tethadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa 1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa 2. Tanah tersebut secara fisik telah dikuasai, Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia menanggung semua akibat hukumnya, Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan 1 Serta, HE Bon SOT 2. ee 4 Dil Hormat Kami, ieee ie es C'@penossiatoas 3 *) Lingkari yang sesuai = sa **) Coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN Yang bertanda tapgan di bawab ini Nama: 4 johant Umur NIK Pekerjaan : | a Alama; kp. Cat Hae lbin, ab Serang Adalah pemilik tanah dengan bukti hak/sertipikat No. .....l0gf.. aesecripepsest -iaeluas & an yang terletak di Desa/Kelurahan ...Cifetile Kecamatan ....E(bU0 Kabupaten Serang. Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut: 1. Telah dipasang patok/tanda batas; 2, Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan: 3. Apabila dikemudian hari terdapat keberatan dari pihak-pihak lain yang berbatasan selain yang menandatangani persetujuan batas pada surat pemyataan ini, maka saya bertanggung jawab atas kebenaran penunjukan dan pemasangan tanda batas bidang tanah saya tersebut: 4. Apabila dalam pelaksanaan pengukuran dan penetapan batas ternyata pemilik tanah yang berbatasan tidak dapat hadir untuk menyaksikan dan menyetujui batas-batas bidang tanah yang saya tunjukkan kepada Petugas Ukur, saya bertanggung jawab atas penunjukan batas tersebut; 5. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan 6. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersediadituntut di hadapan pihak yang berwenang. Menyetujui pemilik yang berbatasan: Sebelah Utara: Serang, Nama/NIK : CH. RSA ‘Yang membuat pernyataan ¢ Sebelah Selatan: ons Nama/NIK a (See leean A Sebelah Barat: Nama/NIK Sebelah Timur: ey & - Nama/NIK : Whe. « (WURIEnE 99 “foun Pekerjaan + etoni / pekelun Nomor KTP = aeoyretzitys0001 Alamat kp Crageng «fr / Pes 00g (008 , kel cyeruk, kee bubin, kab Serang, Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di: Status Hak Kelurahan/Desa : Cryerule Kecamatan ketbtn Kota/Kabupaten : Serang luas C6 m2 PengunaanTanah: - Demikian Surat Peryataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya, Serang, Hormat Kami, | Bee bes. i ‘jae 7ARXOAGES1 069