Nomor Serang, tanggal Lampiran Perihal — Pengukuran Peta Bidang Tanah Kepada Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Serang di-SERANG Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap H. Johan Dalam KTP Tertulis.: #, Johant Umur/Tanggal Lahir : 7}/12--194s- Pekerjaan. Petar [ Peeebun NIK: 340416121 1450001 Alamat * Ep. Cierperich PT feu O06 (ce. fat Cayerue, kee bibin. kb Seraho, Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari Nama Lengkap Dalam KTP Tertulis. : Umur/Tanggal Lahir_; Pekerjaan : NIK: Alamat Berdasarkan surat kuasa Nomor vo. tanggal .-, dengan ini mengajukan permohonan 1. Pengukuran 7. Pemecahan/Penggabungan Hak 2. Konversi/Pendaftaran Hak 8. Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 9, Roya atas Hak Tanggungan 4. Pendaftaran Tahah Wakaf 10, Penerbitan Sertipikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak LL. Ganti Nama Sertipikat 6. Pendaftaran Perubahan Hak 12, ‘Aias bidang tanah hak / tanah negara Terletak di Banten Kelurahan cy Kecamatan > ketbin Kota/Kabupaten Serang Nomor Hak 0g Penggunaan Tanah Tuas: gay’ m2 ‘Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa : I. Tanah tersebut tidak dalam sengketa 2. Tanah tersebut secara fisik telah dikuasai. Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenamya dan bersedia menanggung semua akibat hukumnya. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1... Sethpteat as 3... SPeT 2 Ftp 4... BI Hormat Kami, _ tee Bic ey ‘aa custoss *) Lingkari yang sesuaivere 10. 11 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : NIK - Agama Umur Pekerjaan Alamat ng Cone. Fal Cicer: Ieee ibn’ ob Serang, Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwasaya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di: Jalan, RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Alas Hak No. SUNo. NIB Status Tanah : Dipergunakan untuk : Batas-batas tanah: Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat bahwa bidang tanah tersebut: benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milikadat; telah saya kuasai sejak tahun saya peroleh dari .. . sejak tahun*); saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut; tidak terdapat keberatan dari pihak Jain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa penguasaan/pemilikan; tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang: bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah; tidak berada dalam Kawasan hutan; dan Ingin digabung/dipecah/diukur ulang/dikembalikan batasnya dengan alasan dst...**)Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh: 1.Nama. Umur Pekerjaan Alamat 2.Nama Umur Pekerjaan Alamat Saksi-saksi: i Serang, .. Yang membuat pernyataan € * g 00) mye sac geunasaroct74 *) Menggambarkan tahun penguasaar/perolehan selama 20 (dua puluh) tahun atau lebihsecara berturut-turut oleh pemohon dan pendahulu- pendahulunya; **) Tambahkan apabila diperlukan pernyataan tambahan.SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala DesalKel. ......“ le . Kecamatan ... Kabupaten Serang, menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di DesalKel . Kecamatan Kab/Kota Serang tercatat dalam girik/Segel/AJB/Akta Hibah/APHBISPPT No, b:6Y., B10, 004. 00-791. 0,, Persil Blok Kohir.. Luas ...684....... M? Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara SY IRSA Timur wrcag Cipeae Selatan coloean LJ Barat 2 LEB. Pada saat ini tanah tersebut adalah kepunyaan Nama H. gohant Tempat/Tgl. Lahir + Serang. Wo Ws ys. ace Alamat kp, Cageng, « ie 004, el exert, lee. tbun. kab sesang Dengan berdasarkan alat bukti diatas bahwa : Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa Tanah tersebut tidak pernah dijual belikan Tanah tersebut tidak sedang dijaminkan / diboraghkan Tanah tersebut belum pemah disertipikatkan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama He Jona Umur NIK Pekerjaan Alamat ze, ibid, kab Serang Adalah pemilik tanah dengan bukti hak/sertipikat No. .....!99\ seluas m2 yang terletak di Desa/Kelurahan a -Kecamatan .....!b1") Kabupaten Serang, Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut: 1. Telah dipasang patok/tanda batas; 2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan: 3. Apabila dikemudian hari terdapat keberatan dari pihak-pihak lain yang berbatasan selain yang menandatangani persetujuan batas pada surat pernyataan ini, maka saya bertanggung jawab atas kebenaran penunjukan dan pemasangan tanda batas bidang tanah saya tersebut: 4. Apabila dalam pelaksanaan pengukuran dan penetapan batas ternyata pemilik tanah yang berbatasan tidak dapat hadir untuk menyaksikan dan menyetujui batas-batas bidang tanah yang saya tunjukkan kepada Petugas Ukur, saya bertanggung jawab atas penunjukan batas tersebut; 5. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan 6. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersediadituntut di hadapan pihak yang berwenang, Menyetujui pemilik yang berbatasan: Sebelah Utara: Serang, Nama/NIK : CALS ANP Sebelah Timur: ¢ 0) Nama/NIK. i ya Cwm CHL God ME Sebelah Selatan: 19431059, Nama/NIK (Selon LL. eames Sebelah Barat: Ce Yang membuat pernyataan *melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ herbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah Paraf pemiik tanah (....)SKETSA BIDANG TANAH Informasi Sketsa: 1. Harus ada alamat jelas; 2, Gambaran lokasi tetangga batas; 3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis(jalan, sungai, jembatan). Kolom Gambar Sketsa Bidang:BADAN PERTANAHAN NASIONAL, KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SERANG DL201 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS DAN PENETAPAN BATAS Desa /Kelurahan NIB I IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN 1,_BIDANG TANAH LETAK TANAH alanyBlOK : oo... sos tes cose cnet ste ee ser etter serene RTRW ne 2. YANG BERKEPENTINGAN Nama 2 cee frees . perorangan/Badan Hukum *) KTP/NOPEN ( perorangan): ......... Tal Lahir . ; i Pekerjaan : ne femmes Tipe oo egteeeseedtts tec ata gee Badan Hukum : Badan Hukum/pemda tk 1,1L/Desa/Kelurahat/BUMN *) Alta Pendirian :NO. 2 cseso. : ..Tanggal .... i Daftar di Pengadilan Negeri Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari I ( satu, sehingga ruangan ) tidak muat, dapat diserati PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN, *) 3,_SKET BIDANG TANAH Satuaan koordinat titik tengah dan salah satu sisi bidang tangan (xy) dengan GPS 4, PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH Nama Tetangga yang ‘Tanda Tangan persetujuan berkepentingan Tetangga Ei HS ncavon ie cue, 009/002, 1 Hee ibn. Selaku ........ 4 aa a ae di: Jalan / Blok Desa / Kelurahan Ctteruye Kecamatan 2 letbin Kabupaten : Serang Provinsi : Banten Luas BBY... M2 Sebagaimana diuraikan dalam ee No: ects ceeseeseeseesee sees Tanggal nee yang dilampirkan pada permohonan pengukuran. Setclah dilakukan pengukuran oleh petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Serang, dengan batas- batas bidang tanahnya ditunjukan oleh sdr/sdri. a : , selaku : fade eee » diperoleh luas hasil pengukuran seluas M2, sehingga tedapat kelebihan / kekurangan luas, sebesar M2 Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini menyatakan 1. Bahwa saya menerima luas hasil pmgukuran yang dilakukan olth petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Serang 2, Bahwa apabila temyata dikemudian hari, dengan sengaja atau tanpa sengaja ada tanah pihak lain yang terbawa dawatau merasa dirugikan, maka Iuas hasil pengukuran dapat direvisi atau dibatalkan 3. Bahwa saya kan bertanggung jawab penuh, apabila dikemudian hari terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam penunjukan batas, sehingga menimbulkan sengketa atau perkara dengan pihak lain 4. Bahwa apabila pernyatean — pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar — benarnya. Persetujuan Tetangea Batas Serang 1. Utara. AY RSA G i ‘Yang membuat pernyataan 2 Timur ONCE Cette ¢ | wa ee 3, Selatan , Selaeor / It Cos ) i ee) Co ) 4. Barat .. (LEGO ae ag )SURAT KUASA PENETAPAN BATAS BIDANG TANAH Pada hari. tanga .....-.scseeee+ yang bertanda tangan di bawah ini, bersama ini Nama Alamat Nomor KTP Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. Nama Alamat Nomor KTP Sclanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan permohonan pengukuran sesuai dengan DI. 302 Nomor . Tanggal 1. PIHAK KESATU memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk menunjukan batas — batas bidang tanah yang telah disepakati bedasarkan Berita Acara Tanda Batas Bidang Tanah tanggal sesso 2. Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan dalam penunjukan batas sehingga menyebabkan perselisihan dan sengketa batas fisik bidang tanah, PIHAK KESATU bertanggung jawab penuh secara yuridis dan materil dan tidak akan melibatkan petugas ukur / surveyor berlisensi dari Kementrian ATR/BPN Demikian surat kuasa ini dibuat dengan itikad untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA, NoHp NoHpHASIL PEMOTRETAN PATOK BATAS BIDANG TANAH Alas Hak No. SU No. : Pemegang Hak: Patok Utara Barat (Barat Laut) Patok Utara Timur (Timur Laut) Patok Selatan Timur (Tenggara) Patok Selatan Barat (Barat Daya) Serang, Pemegang Hak, Mpoheu- “Vika patok lebih dari empat (bentuk bidang tanah dengan titik sudut lebih dari empal) dapat menambahkan gambar/foto pada bagian belakang (sebaliknya) form ini atau dengan tambahankertas lain.