dr. Bq.

Hesty Anggreni Sahrial

Dokter Umum
Praktek : No. Telp :
BPM Sahabat Bunda 081 917 909 119 / 087 757 955 195
Alamat :
Jln. Gajah Mada, No. 70 Leneng Praya

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dari hasil pemeriksaaan saat ini berada dalam keadaan sakit, sehingga
perlu diberikan istirahat selama ………………… ( ), mulai tanggal
………………………. s/d …………………………..

Demikian surat keterangan ini, semogadapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Praya, …………..………………………..

Dokter Periksa

(………………………………………….….)