KEMENTERIAN KESEHATAN RIBADAN PENGEMBANGAN

DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JalanPrabuRangkasariDasanCermenCakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA PADA CALON

AKSEPTOR ___________ NY. “__” UMUR ___ TAHUN
DI ____________________

Tanggalmasuk : _______________
Pukul : _______________
No. RM : _______________
Tempat : _______________

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
1) Identitas/Biodata
Nama klien : __________ Nama suami : __________
Umur : __________ Umur : __________
Suku/Bangsa: __________ Suku/ Bangsa : __________
Agama : __________ Agama : __________
Pendidikan : __________ Pendidikan : __________
Pekerjaan : __________ Pekerjaan : __________
No. Hp : __________ No. Hp : __________
Alamat : __________ Alamat : __________

2) Anamnesa
a. Alasan kunjungan : ___________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b. Keluhan Utama : ___________________________________________
____________________________________________________________

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

 c. Tujuan menggunakan alat kontrasepsi : ____________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
d. Riwayat Menstruasi
1) HPHT : ___________
2) Siklus haid : ___________
3) Lama haid : ___________
4) Banyaknya darah haid : ___________
5) Flour albus :
6) Nyeri haid :

e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Anak Penyulit
Usia Jenis Hidup / Usia
ke Penolong BBL JK
kehamilan Persalinan Persalinan Nifas Mati anak

1.
2.
3.
4.
5.dst

f. Riwayat Penyakit (untuk kontrasepsi hormonal)

1) Penyakit Cardiovaskuler :__________
2) Penyakit TBC :__________
3) Penyakit Diabetes Mellitus :__________
4) Penyakit Kanker Payudara :__________
5) Penyakit Kanker Ovarium :__________
g. Riwayat Kesehatan Reproduksi (untuk kontrasepsi AKDR)
1) Kehamilan ektopik :__________
2) Anemia berat Hb< 9gr%/dl :__________
3) Penyakit Infeksi Saluran Genetalia :__________
4) Berganti-ganti pasangan (risiko tinggi infeksi genetalia):__________
5) Kanker serviks :__________

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

 h. Riwayat Sosial Ekonomi
1) Status perkawinan :__________
2) Riwayat KB :__________
3) Rencana KB yang digunakan :__________
4) Kepercayaan yang menentang terhadap salah satu alat kontrasepsi yang
dipilih :____________
5) Pengambilan keputusan dalam keluarga :__________

B. DATA OBYEKTIF (O)

1) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :__________
b. Kesadaran :__________
c. Emosi :__________
d. Berat Badan :__________kg
e. Tinggi Badan :__________cm
f. IMT :__________
g. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah :__________mmHg
2) Nadi :__________x/menit
3) Suhu :__________oC
4) Pernapasan : __________x/menit
2) Pemeriksaan Khusus
a. Mata
Konjungtiva :__________
Sklera :__________
b. Leher (untuk kontrasepsi hormonal)
Bendungan vena jugularis :__________
Pembesaran kelenjar thyroid :__________
Pembesaran kelenjar limfe :__________
c. Payudara (untuk kontrasepsi hormonal)
Bentuk :__________
Pengeluaran :__________
Massa :__________
Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016
 Retraksiatau dimpling :__________
Pembesaran kelenjar limfe :__________
d. Abdomen
Pembesaran :__________
Massa / benjolan :__________
Nyeritekan :__________
e. Ektremitas (untuk kontrasepsi hormonal)
Varises :__________
Odema :__________
Pucat :__________
f. Pemeriksaan genetalia (dilakukan/tidak dilakukan)
Genetalia Eksterna (Vulva)
a. Inspeksi
Kebersihan :__________
Odema :__________
Varises :__________
Pengeluaran :__________
Bau :__________
b. Palpasi
Pembuluh skene :__________
Kelenjar bartolini :__________
Genetalia interna
a. Inspekulo
Keputihan :__________
Lesi/luka :__________
Polip :__________
Warnadinding vagina :__________
b. Bimanual
Pergerakan serviks :__________
Bentuk danposisi uterus :__________
Tanda kehamilan (kelunakan) :__________
Infeksi / tumor pada adneksa, parametrium, cavum douglasi
(APCD) :
Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016
 3) Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Tgl/Jam :__________________
a. Laboratorium (Hb, PPT) : __________
b. USG (Jika diperlukan) : __________
c. IVA :

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa
___________________________________________ ______

Dasar
1. Data Subyektif :_____________
_____________
2. Data Obyektif : _
_____________
B. Masalah:
___________________________________________ ______

C. Kebutuhan
___________________________________________ ______

III. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

___________________________________________ ______

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

1. Mandiri :
2. Kolaborasi :
3. Rujukan :

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

V. RENCANA ASUHAN MENYELURUH Tgl/Jam :__________________
1) Jelaskan mengenai hasil pemeriksaan
2) Lakukan informed concent
3) Lakukan tindakan persiapan pemasangan AKDR
4) Lakukan tindakan pemasangan AKDR
5) Lakukan tindakan pasca pemasangan AKDR
6) Berikan konseling pasca pemasangan AKDR

VI. PENATALAKSANAAN Tgl/Jam :________________

1) Menjelaskan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu secara
keseluruhan baik, dan hasil pemeriksaan Tanda-tanda vital yaitu Tekanan
darah...........mmHg, Nadi.......x/menit, Respirasi......x/menit, dan Suhu......°C.
2) Meminta persetujuan ibu untuk tindakan pemasangan kontrasepsi dan jelaskan
secara singkat mengenai prosedur pemasangannya.
3) Melakukan tindakan persiapan pemasangan AKDR:
a) Memasukkan lengan AKDR ke dalam kemasan steril:
- Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke belakang
- Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter tanpa menyentuh benda
tidak steril kemudian letakkan kemasan pada tempat datar
- Selipkan karton pengukur di bawah lengan AKDR
- Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai ke
pangkal lengan sehingga lengan akan melipat
- Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik tabung
inserter dari bawah lipatan lengan kemudian angkat sedikit tabung inserter,
dorong dan putar untuk memasukkan lengan AKDR
4) Melakukan tindakan pemasangan AKDR
a) Pakai sarung tangan
b) Pasang spekulum
c) Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik
d) Jepit serviks dengan tenakulum
e) Masukan sonde uterus untuk mengukur kedalaman kavum uteri dan
menentukan posisi

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

 f) Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih dalam
kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung inserter,
kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan
g) Angkat tabung AKDR dalam kemasan, pegang tabung AKDR dengan leher
biru dalam posisi horizontal. Sementara melakukan tarikan hati-hati pada
tenakulum, masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru
menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan.
h) Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
i) Lepaskan lengan AKDR dengan teknik Withdrawal yaitu dengan menarik
keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong menahan pendorong
j) Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks
sampai leher biru menyentuh serviks atau merasa adanya tahanan
k) Keluarkan sebagian tabung inserter dan gunting benang AKDR ± 3-4 cm
l) Keluarkan seluruh tbung inserter, buang ke tempat sampah terkontaminasi
m) Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%
n) Periksa serviks dan bila ada perdarahan pada tempat bekas jepitan
tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detk.
o) Keluarkan spekulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5 %
5) Melakukan tindakan pasca pemasangan AKDR
a) Merendam seluruh peralatan yang telah digunakan ke dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi
b) Buang bahan yang sudah tidak digunakan ke tempat sampah yang sudah
disediakan
c) Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5%, buka dalam keadaan terbalik dan rendam dalam klorin
0,5%
d) Cuci tangan
e) Pastikan klien tidak mengalami nyeri hebat dan amati selama 15 menit
sebelum pasien diperbolehkan pulang
6) Melakukan konseling pasca pemasangan AKDR
a) Ajarkan pasien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan
harus dilakukan
b) Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek samping
Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016
 c) Beritahukan ibu untuk datang kembali untuk kontrol......hari lagi
d) Ingatkan jangka waktu pemakaian AKDR...... tahun
e) Yakinkan klien boleh datang kapan saja bila memerlukan konsultasi,
pemeriksaan medik atau bila menginginkan AKDR tersebut dicabut.
f) Minta kembali klien mengulangi beberapa penjelasan yang telah disampaikan
g) Lengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk klien.

VII. EVALUASI Tgl/Jam :_______________________

1) Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan terhadap dirinya
2) Informed concent telah dilakukan dan ibu setuju mengenai tindakan yang aan
dilakukan
3) Tindakan persiapan pemasangan AKDR telah dilakukan
4) Tindakan pemasangan AKDR telah dilakukan
5) Tindakan pasca pemasangan AKDR telah dilakukan
6) Konseling pasca pemasangan AKDR telah dilakukan

Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

(________________________)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(________________________________) (_______________________________)

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016