UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

UPT. PERPUSTAKAAN
Jl. Karimata No. 49 Jember 68121 Jawa Timur Indonesia
Kotak Pos 104 Telp. 0331-336728 Fax. 0331-337957
Website : http://www.perpustakaan.unmuhjember.ac.id E-mail : perpustakaan@unmuhjember.ac.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Sebagai sivitas akademika Universitas Muhammadiyah Jember, saya yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ……………………………………………………………………
NIM/NIP : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………………
Jenis karya : Skripsi dan Artikel Skripsi Artikel Tugas Akhir
Disertasi Laporan Penelitian Tesis ………………
menyatakan bahwa demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Muhammadiyah Jember hak menyimpan, mengalih-media/format, mengelolanya dalam
bentuk pangkalan data (database), mendistribusikannya, dan menampilkan/mempublikasikannya di
internet atau media lain untuk kepentingan akademis tanpa perlu meminta ijin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta atas karya ilmiah
saya berjudul:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Segala tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak Cipta dalam karya ilmiah ini menjadi
tanggungjawab saya pribadi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaaan dari pihak
manapun.
Dibuat di : Jember
Pada tanggal :
Mengetahui,
Penulis Dosen Pembimbing 1 Dosen Pembimbing 2

(nama terang dan tanda tangan) (nama terang dan tanda tangan) (nama terang dan tanda tangan)
NIM NIDN NIDN

**Apabila Artikel Skripsi dipublish pada Jurnal atau media lain, maka jenis karya pilih “Skripsi” saja. Serta dokumen
yang diunggah pada Repository hanya dokumen Skripsi (tidak perlu unggah artikel).
Surat Pernyataan ini dicetak rangkap 2, untuk penulis dan perpustakaan