m. DATA PRIBADI MAHASISWA Data Mahasiswa Nama Jenis Kelamin No KTP/ NIK Tempat/ Tal Lahir Agama oma Perguruan Tingal (PT) Tahun Masuk PT Fakultas Program Studi Nomor Induk Mahasiswa/NIM No, Handphone Alamat e-mal Alamat di tempat Kuliah ‘Alamat di Prov Riau Orang Tua/ Watt A. Nama Ayah Pekerjaan Alamat No. Handphone Nara Ibu Pekerjaan Atomat No. Handphone Nama Wall Pekerjaan Hubungan dengan Peserta Aamat No. Handphone Delma Wahyuri Aeketem/ Perempuan *) Yl 0662 12.02.0004 fengtavan Gert, 92. Desemaber 2002 (stem Ui Sub RIAU : ao2t Ekonomi dia limu Sostal / Aeuntasi [21F0329 214 Oia - Foey - 0g F4 “(a tfosa%a14@ stuclents « lyn - Susker.cte tel Fimbo Panjang + Ponealon Gan, Keamatan sett Huu, Kabupaten kampar, Pury Zainal Artin Pelan / Perko Pangkovan Gary » 0853 - {298- OnIE, _ Sumami Menjueus tumah Tanga 2 fangreien Gar Za Anitin » Peon /Perekun , Anak kandu » Panyreian wer Olsa- fag2,- MK) Opinii cangancansirerTIT, RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN 1. so SOM O02 PRLBALE Kaayxora KAmpete , Reker 2. SMP SMIOI PRL BE Kaay gota Kelnapewr, Peta Bary 3. SMA SPIAT L Stay HUW xasyxota FOmpar , Pekan Boru. 4. SURSUS/KEAMLIAN TV, RIWAYAT PRESTASI YANG DIRATH (Bang non akademiyka ac) 1 Nally Bow Ciuera 1) Suc Basa NSA Cup >, Jui, GT) twawati eur an 3 4 8. Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhaya, dan apabila dikemudian hati terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan sera bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau. Roney reatan Pew, 22.A¢9,.2002 Yang membuat, Cela’ aliquny 1. Tullsan harus jelas (diperbotehkan diketik melalui Komputer) Pethatian : 2. Kolom yang kosong diber tanda (-) pds eran Canscaner