PERTANGGUNG JAWABAN PERJALANAN DINAS

DALAM DAN LUAR KOTA

NAMA : JABATAN :

Telah melakukan perjalanan dinas dengan informasi sebagai beriku

Dalam kota Luar kota

Lokasi /Daerah Penugasan :

Tujuan penugasan :
Jangka waktu Penugasan : s/d

Rincian biaya yang di keluarkan pada saat Perjalanan Dinas

Biaya penginapan : hari x Rp = Rp

Biaya transportasi : = Rp
Tunjangan Perjalanan dinas
- Uang makan : hari x Rp = Rp
- Uang perjalanan dinas : hari x Rp = Rp
Biaya lain-lain jika ada :
= Rp
= Rp

Total biaya = Rp

Total Permohonan = Rp
Total Kelebihan Uang = Rp
Total Kekurangan Uang = Rp

Diajukan oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

Tgl : Tgl: Tgl:

( ) ( ) ( )