PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
Jl. Trans Kalimantan Kab. Kapuas Kal-Teng Telp. Kode Pos 73581
Email: pkm.anjirserapat@gmail.com

MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

DALAM PELAKSANAAN PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN

Nama petugas :

Nama pemonitor :

Hari/ tanggal :

Pukul :

No LangkahKegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menjelaskan alasan pasien di rujuk

Apakah petugas menyiapkan lembar informen consent

2
kepada pasien dan keluarga

Apakah petugas menjelaskan isi informen consent kepada

3
pasien dan keluarga

Apakah petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa

4
setuju untuk di rujuk

Apakah petugas meminta pasien atau keluarga untuk

5
menandatangani informen consent

Apakah petugas menandatangani informen consent yang

6
telah di tanda tangani pasien atau keluarga

7 Apakah petugas menyiapkan surat rujukan

Apakah petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor

8 identitas pasien,diagnose,tanda tangan petugas dari
stempel puskesmas

9 Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

Apakah petugas memastikan alat-alat kesehatan yang

10
terpasang pada pasien dalam kondisi baik

Apakah petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat

11
yang diperlukan dalam proses rujukan

12 Apakah petugas menyiapkan ambulance

 Apakah petugas yang berkompeten mendampingi pasien
13
ke fasilitas kesehatan yang dituju

Jumlah Compliance rate (CR)

Mengetahui

Penilai / Auditor

(.........………...………)