PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

DESA TARUB
KECAMATAN TARUB KABUPATEN TEGAL

Tarub, 02 Mei 2022

Nomor : 01 / LHP / IV / 2022 Kepada :

Lamp. : 1 bendel Yth. Kepala Desa Tarub
Hal : Laporan Hasil Pekerjaan
di -
Tempat

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor : 10 Tahun 2022 tentang

Penunjukkan Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) Desa Tarub Kecamatan Tarub
Kabupaten Tegal Tahun 2022, maka dengan ini kami laporkan bahwa kegiatan
PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN JOKO TARUB Desa Tarub telah selesai
dilaksanakan pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan April tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua (29 – 04 – 2022 ). Adapun dokumen pelaksanaan kegiatan
Pekerjaan PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN JOKO TARUB Desa Tarub
sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatian diucapkan terima kasih.

PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

SOLEHUDIN
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 02 / BAST / IV / 2022

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua (28 – 04 – 2022) bertempat di Desa Tarub telah dilaksanakan serah terima hasil
Kegiatan Pekerjaan PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN JOKO TARUB Desa Tarub
antara :

I. Nama : BASAR SETIAWAN

Jabatan : Kepala Desa Tarub Kecamatan Tarub
Alamat : Tarub RT. 01 RW. 01 Kec. Tarub Kab. Tegal
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :SOLEHUDIN

Jabatan : Pelaksana Kegiatan Anggaran
Alamat : Tarub RT. 05 RW. 02 Kec. Tarub Kab. Tegal
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa :

1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan Pekerjaan PEMBANGUNAN PENGASPALAN

JALAN JOKO TARUB Desa Tarub sesuai dengan rencana pelaksanaan pekerjaan/
RAB.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik hasil pelaksanaan pekerjaan/keg
iatan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Desa Tarub Pelaksana Kegiatan Anggaran

BASAR SETIAWAN SOLEHUDIN