LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM KASIH [BU PERIODE JANUARL- MARE’ 2022 KATA PENGANTAR DIREKTUR Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas perkenaanNya, laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kasih Ibu bulan Januari - Maret 2022 telah dapat diselesaikan. Dalam Rangka Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, maka Rumah Sakit perlu mempunyai program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kasih Ibu yang telah disepakati bersama antara Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dengan seluruh stake holder yang terlibat dalam upaya Peningkatan Mutu dan Kesclamatan Pasien, Selanjutnya diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada, Akhir kata, semoga Laporan Triwulan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kasih Tbu ini bermanfaat dan dapat dipergunakan sebagai rujukan bagi pelaksanaan Program Mutu Dan Kesclamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu yang bermuara pada pelayanan kesehatan masyarakat, Denpasar, 15 April 2022 Direktur RSU Kasih Ibu idek Dwi WidhyariSAMBUTAN KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Paji Syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya Laporan Triwulan Peningkatan Mutu dan Keselamatana Pasien RSU Kasih Ibu periode Januari - Maret 2022 telah dapat disclesaikan. Laporan ini berisikan kumpulan dari program kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kasih Ibu yang menjangkau ke seluruh unit kerja di RSU Kasih Ibu. Untuk melaksanakan program tersebut tidak mudah karena memerlukan koordinasi dan Komunikasi yang baik antara kepala bidang / divisi medis, keperawatan, penunjang medis. Administrasi dan lainnya termasuk kepala unit /instalasi pelayanan, Laporan Triwulan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kasih Ibu periode Januari - Maret 2022 ini diharapkan dapat menjadi acuan program Peningkatan Mutu dan Kesclamatan Pasien RSU Kasih Ibu di periode berikutnya. Akhir kata, kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Kesclamatan Pasien RSU Kasih Thu mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu terlaksananya seluruh program dati Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kasih Ibu schingga tersusunnya Laporan Peningkatan Mutu dan Kesclamatan Pasien RSU Kasih Ibu periode Januari - Maret 2022, Semoga adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu layanan RSU Kasih Ibu. dr. Gusti Ayu Patri SaraswatiBABI PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah Sakit Umum Kasih Ibu telah menetapkan untuk mengikuti program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.1 tahun 2019 yang diselenggarakan olch Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pada tahun 2019 ini. Salah satu penilaian dalam kelompok standar manajemen rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi 1.1 tahun 2019 adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah Sakit Umum Kasih Ibu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan, Pemilihan indikator-indikator dipilih untuk memajukan visi dan misi layanan- layanan unggulan termasuk memajukan layanan Bedah Digestive. Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu bersama-sama dengan pimpinan pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu di setiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Kasih Ibu periode tahun 2022. Setiap indikator dibuat profile indikatornya olch Komite PMKP bekerjasama dengan unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh PIC data unit terkait, Pemantauan data dilakukan olch unit kerja / instalasi masing-masing yaitu supervisi olch kepala instalasi / unit. Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi /unit kerja masing — masing unit, pemantavan juga dilakukan melaui program validasi data olch anggota Komite PMKP. Validasi data dilakukan olch anggota Komite PMKP dengan cara melakukan validasi terhadap 20 % sampel, Penentuan jumlah sampel, yang akan dinilai dilakukan dengan systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah sampel, hasiinya dijadikan kelipatan dalam pengambilkan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data tentang indikator yang divalidasi, Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa kemudian dikali 100 %. Apabila didapatkan hasil > 90 %, maka data dikatakan valid, Target capaian dari indikator mutu yang telah ditetapkan oleh RSU Kasih Ibu diambil dariKepmenkes no 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dari capaian / target yang ada di Sismadak dan dari Keputusan Kepala Instalasi / Unit terkait emua indikator mutu RSU Kasih Ibu dilakukan oleh unit tetkait bekerjasama dengan Komite PMKP RSU Kasih Ibu. Laporan hasil analisa data s Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/ Unit terkait sejak bulan Januari sampai Maret 2022. Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik kecuali indikator mutu komite PPRA tidak dilakukan analisa karena sesuai dengan profil indikator dimana data akan dianalisa setelah 1 tahun, Hasil analisa data indikator mutu yang termasuk dalam 13, indikator mutu nasional RS dilakukan banchmarking dengan SISMADAK. Indikator ‘mutu yang akan dilihat perkembangannya dalam laporan ini adalah 13 indikator mutu, hal ini dilakukan untuk mempersiapkan data yang akurat sejak tahun 2022 dalam ‘melihat perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuai dengan indikator yang ditetapkan. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum ‘Tergambamya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu 2. Tujuan Khusus 4. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu RSU Kasih Ibu melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan oleh setiap unit. b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan pasien ¢. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas RSU Kasih Ibu mengenai Program mutu pelayanan dan penerapan kesclamatan pasien di RSU Kasih Ibu.BABIL KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU NASIONAL (IMN) RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU PERIODE JANUARI- MARET ‘TAHUN 2022 A. KEGIATAN POKOK ‘Kegiatan pemantauan indikator mutu RSU Kasih Ibu dimulai bulan Januari tahun 2022. ‘Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan sclama 3 bulan sekali. Pada laporan ini akan disampaikan laporan Januari sampai dengan Maret 2022, Adapun indikator muta unit yang dipantau adalah sebagai berikut : No | Indikator Mutu Unit / PIC 1 | Kepatuhan Perawai Dalam Melakukan Identifikasi | Ka. Unit/ Ka. Ruangan Pasien Sebelum Melakukan Tindakan Pada Pasien Bedah Digestive (IMN 1) 2 | Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri Ka, Ruangan (APD) (IMN 2) 3” | Kepatuhan Identifikasi Pasien (IMN 3) Ka. Unit / Ka. Ruangan 4 | Waktu Tanggap Operasi_ Sectio Caesaria | Ka. Unit /Ka. Ruangan Emergency (IMN 4) 3” | Wakiu Tunggu Rawat Jalan (IMN 5) Ka. Unit /Ka. Ruangan 6 | Penundaan Operasi Elektif (IMN6) Ka. Unit / Ka. Ruangan 7 | Kepatuhan Waktu Visite Dokter (IMN 7) Ka, Unit/Ka, Ruangan | 8 | Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium (IMN 8) Ka. Unit / Ka. Ruangan 9° [Kepatulan Penggunaan Formularium Nasional /| Ka, Unit/ Ka, Ruangan RS (IMN 9) 10 |Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical | Ka. Unit /Ka, Ruangan Pathway) (IMN 10)G 11 | Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh | Ka. Unit / Ka. Ruangan (MN 11) 12 | Kecepatan Waktu Tanggap Komplain (IMN 12) | Ka. Unit/ Ka, Ruangan 13 | Kepuasan Pasien (IMN 13) Ka. Unit / Ka. Ruangan B. KEGIATAN 1, Menetapkan program kerja Peningkatan Mutu dan Kesclamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kasih Ibu, sesuai dengan keputusan Direktur. 2. Menetapkan regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman dan Panduan scrta Program kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kasih Ibu. 3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada seluruh staf di seluruh unit pelayanan dan unit kerja yang ada di Rumah Sakit Umu Kasih Ibu. 4, Mengirim anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSU Kasih Ibu untuk mengikuti pelatihan ekstemal PMKP yang diselenggarakan oleh KARS. ‘5. Menyelenggarakan pelatihan PIC data dab pelatihan PMKP Internal untuk seluruh PIC data dan seluruh staf Rumah Sakit yang terlibat dalam kegiatan PMKP RSU Kasih Ibu. 6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden kesclamatan pasien di semua unit terkait di RSU Kasih Ibu 7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan 8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh PIC data unit dan melakukan Pengolahan analisa data bersama-sama dengan instalasi/unit kerja terkait di RSU Kasih Ibu. 9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing - masing instalasi / unit kerja 10, Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu. PENCATATAN DAN PELAPORAN Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh petugas unit terkait sensus harian, ditekap olch PIC data unit, disupervisi olch Kepala Unit kerja terkait, divalidasi olch anggota Komite Peningkatan mutu dan Kesclamatan Pasien((PMKP) RSU Kasih Ibu. Analisa data dilakukan oleh unit bekerjasama dengan Komite PMKP, Analisa data dilengkapi dengan improvement program dengan teknik PDSA (Plan, Do, Study, Action). Hasil analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan, Di samping itu juga dilakukan evaluasi tahunan guna merangkum hasil encapaian semua unit kerja di RSU Kasih Ibu selama setahun, Evaluasi tabunan akan 85 % Grafik: IMN 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan 100 g 95 : g an Feb Mar scapaion 293 87 100 Mbencimarting | 92.95 3 9308 sTarpet 85 3S 85 Bulan SCapalan mBenchmarking mw Target Interpreta Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Unit Nasional tentang Kepatuhan Kebersihan Tangan pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukkan bahwa RSU. Kasih Ibu telah mencapai standard dan melebihi pencapaian dari hasil benchmarking dengan RSU. Prima Medika.2. Kepatuhan Penggut ian Alat Pelindung Diri (APD (IMN 2) Indikator Januari Februari Maret Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung — Diri (APD) (IMN 2) Target : 100 % 100 % 100 % 100% Benchmarking Dengan RS. Prima Medika Indikator Januari Februari Maret Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung —Diri (APD) (IMN2) ‘Target : 100 % Grafik: pe | 92.80 % 93.20% IMN 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung § 8 : 38 # 33 . cf sbercharng tart Diri in Feb 100 100 228 932 100 100 Bulan = CopuianmBenchmarking Target 92.40 %Interpretasi: Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa RSU. Kasih Ibu Denpasar telah mencapai standard dan melebihi pencapaian hasil benchmarking dengan RSU. Prima Medika. 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien (IMN 3) Indikator Januari Februari Maret ‘| Kepatuhan 100% 100 % 100 % Identifikasi Pasien ‘Target : 100 % Benchmarking Dengan RS, Prima Medika [ Indikator Januari Februari Maret ‘Kepatuhan 99.81 % 98.98 % 99.80 % | Identifikasi Pasien 10Grafik: Persentase = Capaian m Target Interpretasi: 100 best 100 kepatuhan Identifikasi Pasien 100 100 9898 998 100 100 Bulan 0 Benchmarking Target Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Kepatuhan Identifikasi Pasien pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa RSU. Kasih Ibu Denpasar telah mencapai standard dan melebihi pencapaian hasil benchmarking dengan RSU, Prima Medika. 4. Waktu Tanggap Operasi Sectio Caesaria Emergency (IMN 4) Indikator Januari Februari Maret Waktu Tanggap Operasi_Sectio Caesaria Emergency Target : > 80 % Tidak Ada Kasus | Tidak Ada Kasus ‘Tidak Ada Kasus uuBenchmarking Dengan RS. Prima Medika “Indikator Januari Februari | Maret ‘Wal ‘anggap “100% 100 % 100 % Operas Sectio Caesaria Emergency Target :> 80% Grafik: Sclama bulan Januari ~ Maret 2022 RSU. Kasih Ibu Tidak Ada Kasus Operasi Sectio Caesaria Emergency, schingga tidak dapat dianalisa, Interpretasi: Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Waktu Tanggap Operasi Sectio Caesaria Emergency pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa indikator ini tidak dapat dianalisa karena tidak ada kasus Sectio Emergency di RSU. Kasih Ibu sejak bulan Januari ~ Maret 2022 Waktu Tunggu Rawat Jalan (IMN 5) | Indikator Februari Maret I is ae Waktu Tunggu 86% 34% 90% Rawat Jalan | Tanget:2 80% 2Benchmarking Dengan RS. Prima Medika Indikator Januari Februari | Maret _ [Waktu Tunggu) 83.03% TRS2% | 74.36% Rawat Jalan | Target : > 80% Grafik : IMN 5, Waktu Tunggu Rawat Jalan a 80 z 60 é %0 é 20 ki Jn Feb Mar copaian 86 “ 30 Benchmarking 8303 rae 7456 Target 80 0 80 Bulan ‘§Copsian mBenchmarking Target Interpretasi Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Waktu Tunggu Rawat Jalan pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa RSU. Kasih Ibu telah ‘mencapai standard dan melebihi hasil pencapaian benchmarking dengan RSU. Prima Medika, 2B6. Penundaan Operasi Elektif (IMN 6) | Indikator Januari Februari ‘Maret Penundaan 0 0 eer: = Operasi Elektif | Target :<5% Benchmarking Dengan RS. Prima Medika : Indikator Januari Februari | Maret Penundaan 0 0 0 Operasi Elektif Target : < 5% Grafik: IMN 6. Penundaan Operasi Elektif g 4 8 2 is 1 an Feb Mar ‘apr ° o 0 Benchmarking 0 0 o Bulan ‘= Capaian mBerchmarking Target Interpretasi : Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Penundaan Operasi Elektif pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukkan bahwa RSU. Kasih Ibu dan pencapaian hasil benchmarking dengan RSU. Prima Medika sama-sama telah mencapai standard. 47. Kepatuhan Waktu Visite Dokter (IMN 7) Indikator Februari Kepatuhan 89.2% Waktu Dokter Visite ‘Target :> 80% Benchmarking Dengan RS. Prima Medika : Indikator Januai Februari Maret Kepatuhan — 93.75 % 91.89% Waktu Visite Dokter ‘Target :> 80% Grafik : IMN 7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter 8 %0 5 30 jn Fev Mar ‘Copoian #586 692 7903 benchmarking 9875 9189 943 Target 30 0 0 Bulan scapaian mBenchmarking Target 15 94.30 %Interpretasi : Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Kepatuhan Waktu Visite Dokter pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukkan bahwa RSU. Kasih Ibu telah ‘mencapai standard pada bulan Januari dan Februari 2022 dan tidak mencapai target pada bulan Maret 2022 (79.03 %), sedangkan hasil benchmarking dengan RSU. Prima Medika menunjukkan pencapaian hasil benchmarking selalu mencapai standard setiap bulannya di bulan Januari ~ Maret 2022. PDSA: eae i ae 2 Sai eeees PLAN Indikator Mutu : Kepatuhan Waktu Visite Dokter ‘Target : > 80% | Penyebab : Man: | © Dokter Spesialis di RSU. Kasih Ibu belum semuanya ‘merupakan dokter Homestaft * Dokter Spesialis bertugas di Rumah Sakit lain pada jam tersebut | © Perawat yang bertugas Iupa untuk tidak mengingatkan dokter spesialis visite di jam yang telah ditentukan Money : (-) ‘Method : (-) Material : (-) ‘Machine : (-) Reneana Perbaikan : ‘© Sosialisasikan Kembali kepda dokter-dokter Spesialis tentang jam visite yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit | 16Menambah jumlah dokter spesialis Homestaff di RSU. Kasih Ibu Rencana Evaluasi dan Monitor © Monitoring dan evaluasi pelaksanaan sosi reneana © Monitoring capaian Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis oleh seluruh kepala ruangan unit-unit terkait. ‘+ Supervisi kepatuhan jam visite dokter-dokter spesialis oleh kepala ruangan semua unit-unit terkait. Input : + Berdiskusi dengan Direkiur RSU. Kasih Ibu untuk kemungkinan menambah jumlah homestaff RSU. Kasih Ibu ‘* Rencana sosialisasi jam visite kepada seluruh dokter-dokter spesialis dan sosialisasi tentang kebijakan mengingatkan visite yang akan dilakukan oleh perawat yang bertugas ‘ Sosialisasi akan dilakukan minggu kedua bulan April saat pertemuan rutin antara Direktur, Kepala Divisi Pelayanan Medis, Kasubdiy Keperawatan, Ketua Komite Medik dan Perwakilan dokter spesialis (Ketua SMF) dan kepala ruangan unit rawat inap dan ICU/ICCU/HDCU + Sosialisasikan juga dengan membuat surat edaran kepada dokter-dokter spesialis ‘+ Supervisi kepatuhan jam visite dokter oleh seluruh kepala ruangan dari unit rawat inap dan ICU/ICCU/HDCU, Proses : Implementasi sosialisasi dan supervisi Output : Bukti pelaksanaan berupa bukti sosialisasi dan rencana tindak lanjut dalam melakukan monitoring dan evaluasi. v7STUDY Monitoring dilakukan pada bulan Apri kembali setelah 3 bulan dari awal monitoring. Juni 2022 dan dievaluasi Evaluasi progres: ip hasil monitoring dan evaluasi pada periode April - Juni 2022 Input : Data capaian Kepatuhan Jam Visite Dokter di bulan April — Juni 2022 diharapkan selalu mencapai target > 80% Proses : Study dilakukan dengan membandingkan capaian bulan April ~ Juni 2022 dengan standar. Jika ada peningkatan Peneapaiaan proses pelayanan dapat dipertahankan, Namun jika masih ada masalah, akan dilakukan Plan dan Do kembali. ‘Output : Laporan Hasil Capaian Kepatuhan Waktu Visite Dokier dan rekomena lasi upaya perbaikan 3 bulan selanjutnya. ‘ACTION Input : Laporan hasil capaian tentang Kepatuhan Waktu Visite Dokter dan rekomendasi upaya perbaikan. Jika hasil_masih fluktuatif dan tidak mencapai standar, maka perlu dilakukan sosiliasai kembali kepada dokter-okter spesialis. Proses : Penyusunan pelaksanaan rekomendasi perbaikan dari hasil study Output : Rencana operasional sosialisasi Kepatuhan Jam Visited aan prosedur mengingatkan dokter spesialis yang akan dilakukan oleh tim keperawatan. 188. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium (IMN 8) Indikator Februari | Maret | Pelaporan Hasil 100 % 100% | 100 % Kritis | Laboratorium | | ‘Target : 100 % | Benchmarking Dengan RS. Prima Medika : Indikator Januari "Februari Maret Pelaporan Hasil| 100% 100% 100 % Kritis Laboratorium ‘Target : 100% Grafik : IMN 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100 3 80 5 %0 e on Feb Mar sCopaian 100 100 100 ‘mBenchmarting 100 100 100 Target 100 100 100 Bulan ‘capaian Benchmarking Target 19Interpretasi : Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa RSU. Kasih Ibu dan hasil pencapaian benchmarking RSU. Prima Medika telah mencapai standard. Kepatuban Penggunaan Formularium Nasional / RS Indikator Januari Februari Kepatulran 89% 85% 1% Penggunaan Formularium ‘Nasional / RS Target : 2 80% Benchmarking Dengan RS. Prima Medika : Indikator Januari Februari Maret Kepatuhan 100% | 100 % 100% — Penggunaan | Formularium | Nasional / RS | 20Grafik: IMN 9, Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS Persentase ease Capaian 89 85 31 ‘mBenchmariing 92 oa 9412 Bulan ‘= Capalan menchmarking Target Interpretasi : Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Unit Farmasi tentang Keparuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa RSU. Kasih Ibu dan hasil pencapaian benchmarking dengan RSU. Prima Medika telah ‘meneapai standard, 210. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) (IMN 10) Indikator Januari Februari Maret Kepatuhan i 110% B% ‘Terhadap — Alur | Klinis (Clinical | Pathway) | Target :280% | Benchmarking Dengan RS. Prima Medika : Indikator Januari [Februari = Maret Kepatuhan 94.29 % 78.87 % 94.20 % Terhadap Ab Klinis (Clinical Pathway) ‘Target : 280 % Grafik : IMN 10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis 80 i ws n Jan Fe Mar mTocpet 80 30 rf Bulan Capaian Target 2Interpretasi : Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa RSU. Kasih Ibu memiliki trend yang masih fluktuatif dan belum mencapai target. PDSA : [PLAN Pathway) ‘Varget : = 80% | Peayebab : Man: © Dokter dan seluruh staf yang terkait belum memahami Pathway © Tidak disiplin menggunakan antibiotika yang sesuai dengan yang tertulis di dalam Clinical Pathway ‘Machine ; (-) | Rencana Perbaik: | Sositisasikan Kembali kepada dokter-dokter Spesialis tentang antibiotika ynag tercantum di dalam Clinical Pathway ‘* PPA lain disosialisasikan kembali tentang Clinical Pathway Reneana Evaluasi dan Monitoring 23 (Clinical tentang Clinical Pathway beserta detail isi dari Clinical |‘* Monitoring dan evaluasi pelaksanaan sosialisasi sesuai rencana | © Monitoring capaian Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) ¢ Supervisi Kepatuhan Terhadap Alur Ki Pathway) yang dilakukan oleh unit Rawat Inap dan ICU/ICCU/HDCU. is (Clinical DO Input: © Rencana sosialisasi daftar antibiotika yang tercantum di dalam Clinical Pathway kepada dokter-dokter spesialis © Sosialisasi kepada seluruh PPA tentang Clinical Pathway ‘© Supervisi Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) olch seluruh kepala ruangan dari unit rawat inap | dan ICUAACCU/HDCU | Proses : Implementasi sosialisasi dan supervisi Output : Bukti pelaksanaan berupa bukti sosialisasi dan rencana tindak lanjut dalam melakukan monitoring dan evaluasi, Monitoring dilakukan pada bulan April — Juni 2022 dan dievaluasi kembali setelah 3 bulan dari awal monitoring. STUDY | "| Evaluasi progress terhadap hasil monitoring dan evaluasi pada |e iode April - Juni 2022 Input : Data capaian Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical | Pathway) di bulan April ~ Juni 2022 diharapkan selalu mencapai target > 80% Proses : Study dilakukan dengan membandingkan capaian bulan April ~ Juni 2022 dengan standar. Jika ada peningkatan 24u pencapaiaan proses pelayanan dapat dipertahankan. Namun jika ‘masih ada masalah, akan dilakukan Plan dan Do kembali. ‘Output : Laporan Hasil Capaian Kepatuhan Terhadap Alur Klinis | (Clinical Pathway) dan rekomenadasi upaya perbaikan 3 bulan |Setanjumnya ‘ACTION Input | Klinis (Clinical Pathway) dan rekomendasi upaya perbaikan, Jika | hasil masih fluktuatif dan tidak mencapai standar, maka perlu dilakukan sosiliasai kembali kepada dokter-dokter spesialis. dan seluruh PPA. | Proses : Penyusunan pelaksanaan rekomendasi perbaikan dari hasil study ‘Output = Rencana operasional sosialisasi Kepatulan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) dan prosedur mengingatkan dokter spesialis dan PPA yang akan dilakukan oleh tim keperawatan, aporan hasil capaian tentang Kepatuhan Terhadap Alur | Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh (IMN 11) Indikator Januari Februari | Maret | Kepatuhan 100% | 100 % 92% Upaya Pencegahan Resiko —Pasien Jatuh Target : 100 25Benchmarking Dengan RS. Prima Medika : Indikator Januari Februari | Maret Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko —Pasien Jatuh ‘Target : 100% 100 % 100 % 100 % Grafik : IMN 14. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh 3 Persentase sserchmarling 100 Tare 100 1 copaion Interpretasi : Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa RSU. Kasih Ibu masih fluktuatif, dimana tampak pada bulan Januari dan Februari telah ‘mencapai standard, akan tetapi pada bulan Maret terdapat sedikit penurunan, Hasil benchmarking dengan RSU, Prima Medika menunjukkan bahwa RSU. Prima Medika telah mencapai standard, 100 992 100 100 10 100 Bulan ‘benchmarking Target 2612, Kecepatan Waktu Tanggap Komplain (IMI 12) “ Indikator Januari Februari Maret Kecepatan Waktu 100% 100 % ‘Tanggap Komplain 100 % eet} ‘Target : = 80% Benchmarking Dengan RS. Prima Medika : “Indikator Januari Februari Kecepatan Waktu) 96.67% 4 ‘Tanggap Komplain Target :> 80 % | Grafik IMN 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 100 a 40 ‘=Capaian 100 100 ‘mBerchmarking 9667 saa Target 80 0 80 bulan Interpretasi : Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Kecepatan Waktu Tanggap Komplain pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa RSU. Kasih thu dan hasil 27pencapaian benchmarking RSU. Prima Medika telah mencapai standard dan hasil yang dicapai RSU, Kasih Ibu melebihi dari pencapaian hasil benchmarking dengan RSU. Prima Medika. 13. Kepuasan Pasien (IMN 13) Indikator Januari Februari Maret ‘Kepuasan Pasien 100% ‘Target : 276.61 % Benchmarking Dengan RS. Prima Medika : Indikator Januari ‘Kepuasan Pasien 88.39 % ‘Target : 276.61 % Grafik : IMN 13. Kepuasan Pasien an Feb Mar ‘Benchmarking 8839 e947 aan Target 7661 7661 7661 Bulan Capaian mRonehmarking Tago Interpretasi : Berdasarkan grafik di atas, Indikator Mutu Nasional tentang Kecepatan Waktu Tanggap Komplain pada bulan Januari - Maret 2022 menunjukan bahwa RSU. Kasih Ibu dan hasil pencapaian benchmarking dengan RSU, Prima Medika telah mencapai standard, Pencapaian RSU, Kasih Ibu melebihi pencapaian hasil benchmarking, 28BABIV PENUTUP A. KESIMPULAN Upaya Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Kasih Ibu saat ini sudah mendapatkan dukungan yang maksimal dari Direktur dan seluruh staf Rumah Sakit Umum Kasih Ibu. Akan tetapi masih banyak yang membutuhkan koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya, Kedisiplinan dalam pelaporan mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Pt anggung Jawab Mutu Unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu di-update dan dilaksanakan. B, SARAN 1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai ‘upaya sosialisasi seluruh program Peningkatan Mutu kepada kepala unit maupun Penanggung,jawab mutu di unit. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa Program, Panduan dan SPO schingga setiap pegawai lebih memchami upaya peningkatan ‘mutu di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu 3. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat ditampilkan dan pertanggungjawabkan di publik. 4. Melakukan peninjauan kembali terhadap profile indikator mutu yang telah dibuat untuk mendapat penilaian mutu yang tidak bias dan berkualitas. Dilaporkan oleh, Diterima oleh, Direktur RSU. Kasih Ibu 29