FORMULIR 4.

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK

UPAYA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARAN
KESEHATAN

1 2 3 4 5 6
UPAYA
KESEHATAN
IBU DAN ANAK Mencegah komplikasi 15 KELAS X 20 ORANG X
Pelaksanaan kelas ibu
1 kebidanan dan 15 Kelas 4 Pertemuan = 2400
hamil
menurunkan AKI AKB orang

Orientasi kader dlm

pelacakan kematian
2 wanita usia subur
3 Orientasi e-kohort
Koordinasi validasi dan
4 evaluasi data PWS KIA

Pertemuan Orientasi P4K

5 bagi bidan, kepala
desa/kelurahan, kader,
tokoh masyarakat desa

Koordinasi penguatan P4K

Pembentukan forum
peduli KIA dalam
6 mendukung P4K
7 Koordinasi dengan
lembaga Agama / KUA

Pertemuan kelas ibu

8 Hamil

9 Pelacakan dan
Pendampingan intervensi
gizi pada bumil KEK

Edukasi gizi pada ibu

10 hamil

11 Transport petugas
Penyuluhan dan
pelayanan KB di Posyandu
 Penyuluhan Kesehatan
12 gigi mulut di KIH

13 Kunj Rumah bagi ibu hami

resiko tinggi
14 Penyuluhan KB pada KIH
15 IBU BERSAIN
16 Pembinaan Dukun Bayi
Penyeliaan fasilitatif
17 Pustu dan bidan desaKIA
Penyeliaan fasilitatif
18 bagi puskesmas
Transport dan PMB
calon pendonor
19 darah
Kunjungan Rumah bagi
20 ibu nifas
NA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

PENANGGUNG KEBUTUHAN KEBUTUHAN

MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN
JAWAB SUMBER DAYA ANGGARAN

7 8 9 10 11

Bidan 9 orang
Perawat 9 Orang
dr umum 2 orang Kader, Pemdes,
PJ KIA JUNI S/D SEPTEMBER
drg 1 Orang Dukun bayi, PLKB
Promkes 1 orang
Gizi 2 Orang
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RU

SUMBER
INDIKATOR UPAYA
PEMBIYA NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KINERJA KESEHATAN
AN
12 13 1 2 3 4 5
UPAYA
KESEHATAN IBU
Terlaksana KIH di DAN ANAK
15 kelas dalam 1
4x pertemuan

2
3

6
7

10

11
12

13

14
15
16
17
18
19
20
CANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

KEBUTUH KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET AN MITRA WAKTU AN INDIKATO
UNG PEMBIYA
SASARAN SUMBER KERJA PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA
JAWAB AN
DAYA AN
6 7 8 9 10 11 12 13
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 202

KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN SUMBER
JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8
UPAYA
KESEHATAN IBU
DAN ANAK
1

2
3

6
7

10

11
12

13

14
15
16
17
18
19
20
SKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH
SUMBER
MITRA WAKTU AN INDIKATO
PEMBIYA
KERJA PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA
AN
AN
9 10 22 23 24
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN K

UPAYA
NO KEGIATAN TUJUAN
KESEHATAN

1 2 3 4
UPAYA
KESEHATAN
ANAK DAN Pelaksanaan otopsi verbal kematian Mengetahui penyebab AKI
1
REMAJA maternal neonatal AKB

pemantauan tumbuh kembang balita

( SDIDTK) diposyandu
Melakukan Pemantauan
2 Tumbuh Kembang pada balita

pemantauan tumbuh kembang balita

3
( SDIDTK) diTK PAUD Melakukan Pemantauan
Tumbuh Kembang pada anak
TK PAUD

Sebagai upaya deteksi dini dan

intervensi dini untuk
mencegah hipotiroid
4 Pelacakan kasus hipotiroid kongenital kongenital

5 memperoleh sample SHK

untuk dikirim ke dinas
pengambilan sampel SHK ke desa kesehatan

pengiriman sampel SHK dari FKTP ke jasa Mengirimkan sample SHK ke

6 pengiriman Dinas Kesehatan
Melakukan Kunjungan dan
7 Kunjungan rumah bagi neonatus dan pemeriksaan pada neonatus
bayi dan bayi

8 Pertemuan Kelas ibu balita Melaksanakan Kelas IBU balita

9
Meningkatkan pengetahuan
Refreshing Pelatihan SDIDTK kader kader tentang SDIDTK
 Melakukan pembentukan
10 pembentukaan Posyandu remaja posrem di 9 desa

11 Melakukan monitoring pada

posyandu remaja yang sudah
Monev Posyandu remaja telaksana

Memberikan peningkatan
Pertemuan Pelatihan kader Posyandu pengetahuan pada kader
12 remaja remaja

13 Melaksanakan koordinasi
Pertemuan Koordinasi Pelayanan Pelayanan Kesehatan Peduli
Kesehatan Peduli Remaja remaja dengan Linprog

POSYANDU REMAJA Mendekatkan akses dan

meningkatkan cakupan
14 layanan kesehatan bagi remaja

15 Refresing pengetahuan untuk

Refreshing Pelatihan posyandu remaja kader tentang posyandu
untuk kader remaja

16
17
18
19
20
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

PENANGGUNG KEBUTUHAN SUMBER

SASARAN TARGET SASARAN MITRA KERJA
JAWAB DAYA

5 6 7 8 9

kematian
100% pj anak trasnport petugas bidan desa
bayi,balita dan ibu

trasnport petugas,Buku
Panduan SDIDTK,Set
Balita 100% pj anak Tumbuh Kembang LINPROG

trasnport petugas,Buku
Panduan SDIDTK,Set
Anak TK PAUD 100% pj anak Tumbuh Kembang LINPROG

BBL 100% pj anak Transport petugas Bidan

Bidan
Pusesmas,Bidan
BBL 100% pj anak Transport petugas Desa
100%

Transport petugas ke
sample SHK pj anak kabupaten Bidan,DKK

neonatul dan bayi pj anak transport petugas Bidan

Transport
petugas,konsumsi
Ibu balita,Balita 9 kelas pj anak peserta liprog

transport
Kader 292 kader pj anak peserta,konsumsi peserta linprog,desa,kader
 terbentuk posrem transport
9 Desa di 9 desa pj anak peserta,konsumsi peserta linprog,desa,kader

posrem desa transport

surengede 100% pj anak peserta,konsumsi peserta linprog,desa,kader

kader remaja di 9 transport linprog,desa,kader

kader remaja desa pj anak peserta,konsumsi peserta remaja

Lintas Program 100% pj anak konsumsi peserta Linprog

transport linprog,desa,kader
Remaja 100% pj anak peserta,konsumsi peserta remaja,kader

transport linprog,desa,kader
Remaja 100% pj anak peserta,konsumsi peserta remaja,kader
 SUMBER
WAKTU INDIKATO UPAYA
KEBUTUHAN ANGGARAN PEMBIYA NO
PELAKSANAAN R KINERJA KESEHATAN
AN
10 11 12 13 1 2
UPAYA
KESEHATAN
jan-des 2022 2 org x 15 kasus x 1 hari BOK 1 ANAK DAN
REMAJA

jan-des 2022 2 org X 9 desa x 4 kali BOK ,ADD 2

3
april,mei,septemb 2 org x 17 tk x 2 kali,2
er,oktober 2022 orang x 17 paud x 2 kali BOK/ADD

jan-des 2022 1 org x 200 bayi x 1 kali BOK 4

jan-des 2022 1 org x 200 bayi x 1 kali BOK

jan-des 2022 2 org x 12 kali BOK 6

7
jan-des 2022 1 org x 9 desa x 6 kali BOK

jan-des 2022 2 org x 9 desa x 12 kali BOK ,ADD 8

9
Apr-22 292 org x 1 kali BOK
 Jul-22 50 org x 1 kali x 1 hari BOK 10

11
Jul-22 50 org x 1 kali x 1 hari BOK

Jul-22 50 org x 1 kali x 1 hari BOK 12

13

Sep-22 30 org x 1 kali BOK

jan-des 2022 2 org x 9 desa x 12 kali BOK ,ADD 14

15

Jul-22 50 org x 1 kali x 1 hari BOK

16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUHAN
TARGET PENANGGUN
KEGIATAN TUJUAN SASARAN SUMBER
SASARAN G JAWAB
DAYA
3 4 5 6 7 8

Pelaksanaan otopsi kematian

Mengetahui penyebab AKI trasnport
verbal kematian bayi,balita 100% pj anak
AKB petugas
maternal neonatal dan ibu

trasnport
Transport petugas,Buku
pemantauan tumbuh Panduan
kembang balita Melakukan Pemantauan SDIDTK,Set
( SDIDTK) diposyandu Tumbuh Kembang pada Tumbuh
balita Balita 100% pj anak Kembang
trasnport
pemantauan tumbuh petugas,Buku
kembang balita Panduan
( SDIDTK) diTK PAUD Melakukan Pemantauan SDIDTK,Set
Tumbuh Kembang pada anak Anak TK Tumbuh
TK PAUD PAUD 100% pj anak Kembang

Kunjungan rumah Melakukan Kunjungan dan

bagi neonatus dan pemeriksaan pada neonatus neonatul dan transport
bayi dan bayi bayi pj anak petugas

Transport
Pertemuan Kelas ibu Melaksanakan Kelas IBU Ibu petugas,kons
balita balita balita,Balita 9 kelas pj anak umsi peserta

transport
Refreshing Pelatihan Meningkatkan pengetahuan peserta,konsu
SDIDTK kader kader tentang
Sebagai upaya SDIDTK
deteksi dini Kader 292 kader pj anak msi peserta
dan intervensi dini untuk
Pelacakan kasus mencegah hipotiroid Transport
hipotiroid kongenital kongenital BBL 100% pj anak petugas

memperoleh sample SHK

pengambilan sampel untuk dikirim ke dinas Transport
SHK ke desa kesehatan BBL 100% pj anak petugas
100%
pengiriman sampel Transport
SHK dari FKTP ke jasa Mengirimkan sample SHK ke petugas ke
pengiriman Dinas Kesehatan sample SHK pj anak kabupaten
Refreshing Pelatihan transport
kader Posyandu Meningkatan pengetahuan kader remaja peserta,konsu
remaja pada kader remaja kader remaja di 9 desa pj anak msi peserta

Melakukan monitoring pada transport

Monev Posyandu posyandu remaja yang sudah posrem desa peserta,konsu
remaja telaksana surengede 100% pj anak msi peserta
Mendekatkan akses dan
POSYANDU REMAJA meningkatkan cakupan transport
layanan kesehatan bagi peserta,konsu
remaja Remaja 100% pj anak msi peserta
EJAJAR 1 TAHUN 2023

WAKTU
KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER UPAYA
MITRA KERJA PELAKSANAA NO
ANGGARAN KINERJA PEMBIYAAN KESEHATAN
N
9 10 22 23 24 1 2
UPAYA
KESEHATAN
2 org x 15 ANAK DAN
bidan desa jan-des 2023 BOK 1
kasus x 1 hari REMAJA

2 org X 9 desa
LINPROG jan-des 2023 x 4 kali BOK ,ADD 2

2 org x 17 tk x 3
april,mei,sept 2 kali,2 orang
ember,oktobe x 17 paud x 2
LINPROG r 2023 kali BOK/ADD

1 org x 9 desa
Bidan jan-des 2023 x 6 kali BOK 4

5
2 org x 9 desa
liprog jan-des 2023 x 12 kali BOK ,ADD

linprog,desa,k 292 org x 1

ader Apr-23 kali BOK 6

1 org x 200 7
Bidan jan-des 2023 bayi x 1 kali BOK

Bidan
Pusesmas,Bid 1 org x 200
an Desa jan-des 2023 bayi x 1 kali BOK 8

9
Bidan,DKK jan-des 2023 2 org x 12 kali BOK
linprog,desa,k 50 org x 1 kali
ader remaja Jul-23 x 1 hari BOK 10

11
linprog,desa,k 50 org x 1 kali
ader Jul-23 x 1 hari BOK

linprog,desa,k
ader 2 org x 9 desa
remaja,kader jan-des 2023 x 12 kali BOK ,ADD 12

13

14

15

16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJ

PENANGGUNG
KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARAN
JAWAB

3 4 5 6 7

Pelaksanaan otopsi
Mengetahui penyebab AKI kematian
verbal kematian 100% pj anak
AKB bayi,balita dan ibu
maternal neonatal

Transport
pemantauan tumbuh
kembang balita
( SDIDTK) diposyandu Melakukan Pemantauan
Tumbuh Kembang pada balita Balita 100% pj anak

pemantauan tumbuh
kembang balita
( SDIDTK) diTK PAUD Melakukan Pemantauan
Tumbuh Kembang pada anak
TK PAUD Anak TK PAUD 100% pj anak

Kunjungan rumah Melakukan Kunjungan dan

bagi neonatus dan pemeriksaan pada neonatus
bayi dan bayi neonatul dan bayi pj anak

Pertemuan Kelas ibu Melaksanakan Kelas IBU

balita balita Ibu balita,Balita 9 kelas pj anak

Refreshing Pelatihan Meningkatkan pengetahuan

SDIDTK kader kader tentang
Sebagai upaya SDIDTK
deteksi dini Kader 292 kader pj anak
dan intervensi dini untuk
Pelacakan kasus mencegah hipotiroid
hipotiroid kongenital kongenital BBL 100% pj anak

memperoleh sample SHK

pengambilan sampel untuk dikirim ke dinas
SHK ke desa kesehatan BBL 100% pj anak
100%
pengiriman sampel
SHK dari FKTP ke jasa Mengirimkan sample SHK ke
pengiriman Dinas Kesehatan sample SHK pj anak
Refreshing Pelatihan
kader Posyandu Meningkatan pengetahuan kader remaja di 9
remaja pada kader remaja kader remaja desa pj anak

Melakukan monitoring pada

Monev Posyandu posyandu remaja yang sudah posrem desa
remaja telaksana surengede 100% pj anak
Mendekatkan akses dan
POSYANDU REMAJA meningkatkan cakupan
layanan kesehatan bagi
remaja Remaja 100% pj anak

Refreshing pelatihan Meningkatan pengetahuan

SDIDTK untuk guru pada Guru TK paud tentang
TK PAUD SDIDTK Guru TK PAUD 100% pj anak

Meningkatan pengetahuan
Refreshing kader pada kader Tentang kelas ibu
Kelas Ibu Balita balita KADER 100% pj anak
(RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

KEBUTUHAN WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR

MITRA KERJA
SUMBER DAYA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA

8 9 10 11 12

2 org x 15 kasus x
trasnport petugas bidan desa jan-des 2023
1 hari

trasnport
petugas,Buku
Panduan
SDIDTK,Set 2 org X 9 desa x 4
Tumbuh Kembang LINPROG jan-des 2023 kali

trasnport
petugas,Buku
Panduan 2 org x 17 tk x 2
SDIDTK,Set april,mei,septemb kali,2 orang x 17
Tumbuh Kembang LINPROG er,oktober 2023 paud x 2 kali

1 org x 9 desa x 6
transport petugas Bidan jan-des 2023 kali

Transport
petugas,konsumsi 2 org x 9 desa x 12
peserta liprog jan-des 2023 kali

transport
peserta,konsumsi
peserta linprog,desa,kader Apr-23 292 org x 1 kali

1 org x 200 bayi x 1

Transport petugas Bidan jan-des 2023 kali

Bidan
Pusesmas,Bidan 1 org x 200 bayi x 1
Transport petugas Desa jan-des 2023 kali

Transport petugas
ke kabupaten Bidan,DKK jan-des 2023 2 org x 12 kali
transport
peserta,konsumsi linprog,desa,kader 50 org x 1 kali x 1
peserta remaja Jul-23 hari

transport
peserta,konsumsi 50 org x 1 kali x 1
peserta linprog,desa,kader Jul-23 hari

transport
peserta,konsumsi linprog,desa,kader 2 org x 9 desa x 12
peserta remaja,kader jan-des 2023 kali

transport
peserta,konsumsi 50 org x 1 kali x 1
peserta linprog,desa,kader Jul-23 hari

transport
peserta,konsumsi 50 org x 1 kali x 1
peserta linprog,desa,kader Jul-23 hari
 SUMBER
PEMBIYAAN

13

BOK

BOK ,ADD

BOK/ADD

BOK

BOK ,ADD

BOK

BOK

BOK

BOK
BOK

BOK

BOK ,ADD

BOK

BOK
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022
KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN MITRA
NO KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN UNG SUMBER KERJA
1 2 3 4 5 6 JAWAB
7 8 9
DAYA
1 UPAYA
2 KESEHATAN
ANAK SEKOLAH
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
S KEJAJAR 1 TAHUN 2022 FORMULIR 4. RENCAN
KEBUTUH
SUMBER
WAKTU AN INDIKATO UPAYA
PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA PEMBIYA NO KESEHATAN
10 11 12 AN
13 1 2
AN
1 UPAYA
2 KESEHATAN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023
KEBUTUH
PENANGG
TARGET AN MITRA WAKTU
KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN UNG SUMBER KERJA PELAKSANAAN
3 4 5 6 JAWAB
7 8 9 10
DAYA
023 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIAT
KEBUTUH
SUMBER
AN INDIKATO UPAYA
ANGGAR R KINERJA PEMBIYA NO KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN
22 23 AN
24 1 2 3 4
AN
1 UPAYA
2 KESEHATAN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024
KEBUTUH KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET AN MITRA AN INDIKATO
SASARAN SASARAN UNG SUMBER KERJA WAKTU PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA PEMBIYA
5 6 JAWAB
7 8 9 10 11 12 AN
13
DAYA AN
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN SUMBER KERJA
JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UPAYA
2 KESEHATAN USIA
PRODUKTIF PTM
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
S KEJAJAR 1 TAHUN 2022 FORMULIR 4. RENCAN

KEBUTUH
SUMBER
WAKTU AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO
PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
10 11 12 13 1 2
1 UPAYA
2 KESEHATAN USIA
PRODUKTIF PTM
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH
PENANGG
TARGET AN MITRA WAKTU
KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
SASARAN SUMBER KERJA PELAKSANAAN
JAWAB
DAYA
3 4 5 6 7 8 9 10
023 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIAT

KEBUTUH
SUMBER
AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO KEGIATAN TUJUAN
ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
22 23 24 1 2 3 4
1 UPAYA
2 KESEHATAN USIA
PRODUKTIF PTM
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

KEBUTUH KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET AN MITRA AN INDIKATO
SASARAN UNG WAKTU PELAKSANAAN PEMBIYA
SASARAN SUMBER KERJA ANGGAR R KINERJA
JAWAB AN
DAYA AN
5 6 7 8 9 10 11 12 13
 LANSIA

KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN SUMBER KERJA
JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UPAYA
2 KESEHATAN P2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCAN

KEBUTUH
SUMBER
WAKTU AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO
PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
10 11 12 13 1 2
1 UPAYA
2 KESEHATAN P2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH
PENANGG
TARGET AN MITRA WAKTU
KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
SASARAN SUMBER KERJA PELAKSANAAN
JAWAB
DAYA
3 4 5 6 7 8 9 10
023 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIAT

KEBUTUH
SUMBER
AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO KEGIATAN TUJUAN
ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
22 23 24 1 2 3 4
1 UPAYA
2 KESEHATAN P2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

KEBUTUH KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET AN MITRA AN INDIKATO
SASARAN UNG WAKTU PELAKSANAAN PEMBIYA
SASARAN SUMBER KERJA ANGGAR R KINERJA
JAWAB AN
DAYA AN
5 6 7 8 9 10 11 12 13
 I

KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN SUMBER KERJA
JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UPAYA
2 KESEHATAN
IMUNISASI
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCAN

KEBUTUH
SUMBER
WAKTU AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO
PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
10 11 12 13 1 2
1 UPAYA
2 KESEHATAN
IMUNISASI
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH
PENANGG
TARGET AN MITRA WAKTU
KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
SASARAN SUMBER KERJA PELAKSANAAN
JAWAB
DAYA
3 4 5 6 7 8 9 10
023 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIAT

KEBUTUH
SUMBER
AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO KEGIATAN TUJUAN
ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
22 23 24 1 2 3 4
1 UPAYA
2 KESEHATAN
IMUNISASI
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

KEBUTUH KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET AN MITRA AN INDIKATO
SASARAN UNG WAKTU PELAKSANAAN PEMBIYA
SASARAN SUMBER KERJA ANGGAR R KINERJA
JAWAB AN
DAYA AN
5 6 7 8 9 10 11 12 13
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS K

PENANGG
UPAYA TARGET
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7
UPAYA
KESEHATAN HAJI Penyuluhan tentang calon jemaah
Sosialisai kesehatan calon haji estimasi
1 100% PJ haji
kesehatan haji jemaah haji menuju keberangkatan
istithaah haji th 2022

calon jemaah
Pemeriksaan Melakukan peneriksaan haji estimasi
2 100% PJ haji
tahap awal fisik, jiwa,laboratorium keberangkatan
th 2022

calon jemaah
Pemeriksaan Melakukan peneriksaan haji estimasi
3 100% PJ haji
tahap kedua fisik, jiwa,laboratorium keberangkatan
th 2022

calon jemaah
Pembinaan Melakukan haji estimasi
4 kebugaran haji pemeriksaan fisik, Par- keberangkatan 100% PJ haji
Q,Rockpot, six minute th 2022

calon jemaah
Melakukan imunisasi haji estimasi
5 Imunisasi haji 100% PJ haji
meningitis keberangkatan
th 2022

calon jemaah
Kunjungan
Melakukan kunjungan haji estimasi
6 rumah RESTI 100% PJ haji
ke rumah RESTI haji keberangkatan
haji
th 2022
Melakukan pelacakan
calon jemaah
dengan kunjungan
Pelacakan Post haji estimasi
7 rumah ke haji yang 100% PJ haji
Haji ( K3JH) keberangkatan
baru saja pulang dari th 2022
tanah suci
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
AN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

KEBUTUHAN SUMBER WAKTU KEBUTUHAN INDIKATO SUMBER

MITRA KERJA
DAYA PELAKSANAAN ANGGARAN R KINERJA PEMBIYAAN

8 9 10 11 12 13

Konsumsi peserta dan 35 org x 1 kali

Feb-22 BOK
petugas kegiatan

Dokter, perawat,
Konsumsi peserta dan 35 org x 1 kali BOK dan
petugas lab dinas Mar-22
petugas kegiatan biaya mandiri
kesehatan

Dokter, perawat,
Konsumsi peserta dan 35 org x 1 kali BOK dan
petugas lab dinas Apr-22
petugas kegiatan biaya mandiri
kesehatan

Konsumsi peserta dan 35 org x 1 kali BOK dan

petugas Dokter, perawat May-22 kegiatan biaya mandiri

Konsumsi peserta dan Dokter, perawat, tim 35 org x 1 kali

May-22 BOK
petugas kabupaten kegiatan

20 org x 1 kali
Transport petugas Perawat Jun-22 BOK
kegiatan

35 org x 9 desa
Transport petugas Perawat Aug-22 x 1 kali BOK
kegiatan
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUS

UPAYA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KESEHATAN

1 2 3 4 5
UPAYA
KESEHATAN HAJI Penyuluhan tentang
calon jemaah haji
Sosialisai kesehatan kesehatan calon jemaah
1 estimasi keberangkatan
haji haji menuju istithaah
th 2022
haji

calon jemaah haji

Pemeriksaan tahap Melakukan peneriksaan
2
awal fisik, jiwa,laboratorium estimasi keberangkatan
th 2022

calon jemaah haji

Pemeriksaan tahap Melakukan peneriksaan
3
kedua fisik, jiwa,laboratorium estimasi keberangkatan
th 2022

Pembinaan Melakukan pemeriksaan calon jemaah haji

4 kebugaran haji fisik, Par-Q,Rockpot, six estimasi keberangkatan
minute th 2022

Melakukan imunisasi calon jemaah haji

5 Imunisasi haji estimasi keberangkatan
meningitis
th 2022

calon jemaah haji

Kunjungan rumah Melakukan kunjungan
6 estimasi keberangkatan
RESTI haji ke rumah RESTI haji
th 2022
Melakukan pelacakan
dengan kunjungan calon jemaah haji
Pelacakan Post Haji
7 rumah ke haji yang baru estimasi keberangkatan
( K3JH)
saja pulang dari tanah th 2022
suci
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
SULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET KEBUTUHAN WAKTU AN INDIKATO
UNG MITRA KERJA PEMBIYA
SASARAN SUMBER DAYA PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA
JAWAB AN
AN
6 7 8 9 10 22 23 24

Konsumsi 50 org x
100% PJ haji peserta dan Jan-23 1 kali BOK
petugas kegiatan

Konsumsi Dokter, perawat, 50 org x BOK dan

100% PJ haji peserta dan petugas lab dinas Feb-22 1 kali biaya
petugas kesehatan kegiatan mandiri

Konsumsi Dokter, perawat, 50 org x BOK dan

100% PJ haji peserta dan petugas lab dinas Mar-22 1 kali biaya
petugas kesehatan kegiatan mandiri

Konsumsi 50 org x BOK dan

100% PJ haji peserta dan Dokter, perawat Apr-22 1 kali biaya
petugas kegiatan mandiri

Konsumsi Dokter, perawat, 50 org x

100% PJ haji peserta dan May-22 1 kali BOK
tim kabupaten
petugas kegiatan

30 org x
Transport
100% PJ haji Perawat May-22 1 kali BOK
petugas
kegiatan

50 org x
Transport 9 desa x 1
100% PJ haji Perawat Aug-22 BOK
petugas kali
kegiatan
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 T

KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN SUMBER
JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8

UPAYA
5 KESEHATAN HAJI

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

KEBUTUH
SUMBER
MITRA AN INDIKATO
WAKTU PELAKSANAAN PEMBIYA
KERJA ANGGAR R KINERJA
AN
AN
9 10 11 12 13
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN SUMBER KERJA
JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UPAYA
2 KESEHATAN HIV-
AIDS
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
S KEJAJAR 1 TAHUN 2022 FORMULIR 4. RENCAN

KEBUTUH
SUMBER
WAKTU AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO
PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
10 11 12 13 1 2
1 UPAYA
2 KESEHATAN HIV-
AIDS
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH
PENANGG
TARGET AN MITRA WAKTU
KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
SASARAN SUMBER KERJA PELAKSANAAN
JAWAB
DAYA
3 4 5 6 7 8 9 10
023 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIAT

KEBUTUH
SUMBER
AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO KEGIATAN TUJUAN
ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
22 23 24 1 2 3 4
1 UPAYA
2 KESEHATAN HIV-
AIDS
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

KEBUTUH KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET AN MITRA AN INDIKATO
SASARAN UNG WAKTU PELAKSANAAN PEMBIYA
SASARAN SUMBER KERJA ANGGAR R KINERJA
JAWAB AN
DAYA AN
5 6 7 8 9 10 11 12 13
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJ

UPAYA TARGET
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KESEHATAN SASARAN

1 2 3 4 5 6
UPAYA
KESEHATAN GIZI
untuk memastikan kwalitas
Pemantauan garam Pengunjung
1 beryodium garam beryodium yang Posyandu 90%
beredar di pasaran

Distribusi kapsul vitamin memberikan kecukupan balita usia 6-

2 A vitamin A pada balita 59 bulan 100%

Pertemuan analisis penyampaian hasil kegiatan

pemantauan pemantauan pertumbuhan Lintas
pertumbuhan balita program 20

Pertemuan Advokasi LP Untuk mendapatkan saran

kegiatan pemantauan saran dari LP demi Lintas
4 pertubuhan perbaikan program 35

5
Penyuluhan pada Meningkatak pengetahuan
masyarakat pentingnya pada masyarakat tentang
pemantauan pentingnya tumbuh Masyarakat/
pertumbuhan kembang Ibu balita 9 desa
semua
Untuk meningkatkan status balita di
gizi balita dan mendapatkan wilayah
gambaran situasi gizi pada puskesma
6 Timbangan serentak balita balita s
 balita
7 untuk meningkatkan yang
Sweping timbangan capaian timbangan tbelum di
serentak serentak balita ukur

Untuk
memotivasi.mengintervensi
Pelacakan pendampingan dan mendampingi sehingga balita .gizi
intervensi gizi pd balita balita berubah menjadi kurang/buruk/
8 dengan gangguan gizi status gizi baik stunting/kurus

memberi bekal
9
pengetahuan dan bumil kek dan
Pelatihan PMT bumil kek ketrampilan bagi kader PY balita kurus
dan balita kurus ibu balita dan ibu hamil /kader 9 desa

Meningkatkan remaja
Edukasi gizi seimbang di pengetahuan remaja SMA
10 sekolah tentang gizi remaja /SMK

11 Untuk meningkatkan
kapasitas kader serta semua
pengetahuan daalam kader di 9
Pembinaan posyandu melaksanakan tugas kader 9 desa desa

Pendampingan Sebagai deteksi dini

12 pemantauan di posyandu masalah masalah gizi balita posyandu 9 desa
Suatu proses untuk
menumbuhkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan
masyarakat dalam
13 Pertemuan mengenali ,mengatasi
pemberdayaan memelihara dan melindungi
masyarakt dalam upaya dan meningkatkan
percepatan perbaikan gizi kesejahteraan mereka kader/ karang
masyarakat sendiri taruna
Memberika
pengetahuan ,keadaran ,ke semua
mauan pada ibu hamil kelas ibu
Edukasi gizi pada ibu untuk bisa meningkatkan hamil di
14 hamil kesehatanya sendiri Ibu hamil desa
 Untuk memberikan
15 Pelacakan dan penyuluhan.dan intervensi
pendampingan ibu hamil sesuai dengan kondisi ibu iu hamil semua
kek hamil kek/anemi kek/anemi ibu hamil
16
17
18
19
20
KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

PENANGG SUMBER
KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR
UNG PEMBIYA
SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA
JAWAB AN
7 8 9 10 11 12 13

petugas tersedianya
gizi/bidan/kader bidan dan Pebruari dan kecukupan
Upaya gizi .tester yodium kader agustus kadar yodium Bok
kit dalam garam

terpenuhinya
petugas/bidan kecukupan
desa/kader dan PKK desa Pebruari dan vtamin A pada
Upaya gizi vitamin A dan kader agustus balita Bok

LP mengetahui
hasil kegiatan
bidan/linprog/ Lintas pemantauan
upaya gizi LCD. program Mei pertumbuhan Bok
di dapatkan
saran saran
untuk perbaikan
kegiatan
bidan/linprog/ Lintas pemantauan
upaya gizi LCD. program Mei pertumbuhan Bok
masyarakat
memahami isi
penyuluhan dan
mau merubah
sikap dan
perilaku
terutama pada
35 x 9 ds x 1 ibu yang
upaya gizi September kl memouyai balita Bok

semua balita di
desa terukur
kader/pkk .alat Pebruari dan 1 or x 56 x 2 berat badan PB
upaya gizi antropometri LP/LS. aguztus kl x 30.000 dan TB nya Bok
 Smua balita
yang tidak
kader/pkk.alat Maret dan 1 or x 56 py x datang dan tidak
upaya gizi antropometri LS/LP september 2 kl = di ukur Pb/TB Bok
balita yang
mengalami
masalah gizi
dapat
memperhatikan
bidan/ ,kesehatan dan
kader.bukub gizi nya dan
kia.antropometr bidan/ 2 or x 9 ds x 2 berubah
upaya gizi i kader/pkk maret dan septemb kl menjadi baik Bok

kader/ibu hamil
kader,ibu kek dan balita
hamil,ibu mampummenbu
balita,alat kader/pkk ta kdapan untuk
upaya gizi masak desa Juni anak , Bok
Semua remaja di
sekolah
LP .Gizi.G mengkonsumsi
upaya gizi siswa,LCD.leflet uru Oktober tablet zat besi. Bok

meningkatnya
pengetahuan
kader untuk
memajukan
bidan,kader,ma kegiatan
upaya gizi teri gizi/bidan Februari posyandu Bok
hasil
pendampingan
di posyandu
menjadiacuan
bidan,kader,ant gizi/ untuk
ropometri,balita bidan/ 2 x 9 ds x 11 meningkatakan
upaya gizi , kader/pkk Tiap bulan kl capaian Bok

semua kelas ibu

kader,karang hamil
taruna,bidan,LC kader/ mendapatkan
upaya gizi D,materi pkk/bidan Juli 50 or x 1 kl penyuluhan gizi Bok

bidan dan 1 or x 9 ds x 1
kader Januari kl Bok
 semua ebu
hamil kek
mendapatkan
bidan,kader,buk bidan/ pendampingan
u kia,pita lila kader april,mei,agustus dan intervensi Bok
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHU

PENANGG
UPAYA TARGET
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7
UPAYA
KESEHATAN GIZI untuk mendeteksi
Pemantauan tumbuh secara dini kelainan
1 kembang balita kelaina tumbuh balita 85% upaya gizi
kembang balita

Rujukan balita untuk memperoleh balita gizi 30 %

stunting dan gizi pelayanan kesehatan buruk dan baduta
2 buruk secara maksimal stunting stunting upaya gizi
Lokakarya pembuatan
SOP tatalaksana balita
dengan masalah gizi
dan tumbuh kembang:
3
weight faltering, gizi
kurang, gizi buruk, sebagai pedoman
stunting termasuk untuk pelaksanaan dokter,pe
rujukan kerja rawat,gizi upaya gizi
kunjungan untuk memantaua
Pendampingan kegiatan kegiatan di
pemantauan posyandu dan
melihat partisipasi
pertumbuhan di
masyarakat ke
4 posyandu posyandu balita upaya gizi
validasi data tumbuh
kembang balita

untuk memastkan
bahwa data balita
terdata semua balita 100% upaya gizi
Penimbangan serentak 100%

untuk memperoleh
berat badan dan
6 panjang badan balita balita upaya gizi
 Sweeping
Penimbangan serentak untuk mmemperoleh
7 data balita BB/PB/Tb
balita yang tidak
hadir di posyandu balita 100% upaya gizi

8 bumil
kunjungan lapangan kek,bblr,a
bumil kek dan anemia nemia,bal
ita
9
dengan
untuk memberikan masalah
konseling gizi 80% upaya gizi
penyuluhan gizi di meningkatkan
kelas ibu hamil pengetahuan ibu
hamil tentang
10 masalah gizi ibu hamil 15 kelas upaya gizi
Rembug stunting tk
kecamatan. untuk menyampaikan
hasil kegiatan
11 pemantauan tumbuh
kembang dan
mencari solusi atau Linsek
pemecahan /Linprog
Kunjungan Bayi Berat
Lahir Rendah

untuk memberikan
edukasi dan
12 pendampingan BBLR bayi BBLR upya gizi
kunjungan Bayi Balita
dengan masalah Gizi

13
gizi
untuk mmemebrikan buruk.kur
penkes ,pendampinga ang,stunti
n dan intervesnsi ng 50% upaya gizi
pemberian Vit A pada
bayi balita
untuk mencukupi balita usia
kebutuhan vitamin A 6-59
14 pada balita bulan 100% upaya gizi
 Pendampingan dan
evaluasi Pelaksanaan baduta
15 menyampaikan
untuk meminimalisir stunting,
Pemberian TTD Pada permasalhan
kekurang zatdibesi
desa remaja
berat
Remaja Putri dan untuk
sosialisai Pos gizi pada remaja outri putri
badabn upaya gizi
edukasi pada baduta mendapatkan sangat
16 PMT
desa
Rembuglokal
danstunting di pemecahan masalah desa
17 stunting.BB
pembentukan sangat
Pos memberikan
mendorong minat kurang
desa Lokus
kurang.dan Gizi tersebut
pengetahuan lokus
dan yang
gizi upaya gizi
gizi bagi desa yg desa untuk desa
18 kurang
belum terbentuk masalah gizi
membentuk PPG di kurang
belum upaya gizi
19 PPG desa ada PPG 6 desa upaya gizi
20
K) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH KEBUTUH
SUMBER
AN MITRA WAKTU AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO
SUMBER KERJA PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
DAYA AN
8 9 10 22 23 24 1 2
UPAYA
bidan,kad KESEHATAN GIZI
kader/
er,Linprog januari s/d
,antropo pkk,Linpr Nopember 80% BOK 1
og
metri

dokter.a rumah
mbulan, sakit maret s/d oktober 50% Bok 2

3
LCD,Lapto
p,dokter,
peraewat, dokter/
gizi bdan/ januari Bok

bidan,kad
er/
pkk,Linpr Pebruari s/d
og nopember 80% Bok 4

kader/pkk
desa desa januari dan juli 100% Bok

kbidan,ka
der/
pkk.Lisek, pebruari dan
Linprog posyandu agustus 90% Bok 6
kbidan,ka
der/ 100 % 7
pkk.Lisek, pebruari dan balita di
Linprog posyandu agustus ukur Bok

9
bidan.kad bidan/
er, kader maret,oktober . 90% Bok

bidan,kad
er.lembar bidan
balik. /kader april dan mei 100% BOK 10

11
Linsek/
Linprog.L
CD. BOK

bidan,kad bidan ,ka

er der januris/d nope 100% BOK 12

13

bidan,kad
er,antrop rumah maret s/dd
ometri ibu oktober 75%

bidan.kad
er,pkk
desa posyandu peb dan agustus 100% BOK 14
 15
bidan.gur
kades,To
u SMP/SMA tiap 4 bulan sekali 61% BOK
ma,PKK,k
ader,Linse desa 16
k ,ka lokus 5 desa desa 17
bidan
der,desa
linsek 9 desa 9 desa desa/bok 18
desa desa 5 desa desa 19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

PENANGG
TARGET KEBUTUHAN MITRA
KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
SASARAN SUMBER DAYA KERJA
JAWAB
3 4 5 6 7 8 9

untuk mendeteksi
kader/
Pemantauan tumbuh secara dini kelainan bidan,kader,Linpr
kembang balita kelaina tumbuh balita 85% upaya gizi og,antropometri pkk,Linpr
og
kembang balita

untuk memperoleh
Rujukan balita pelayanan balita gizi
stunting dan gizi kesehatan secara buruk dan 30 % baduta rumah
buruk maksimal stunting stunting upaya gizi dokter.ambulan, sakit
Kunjungan Bayi Berat
Lahir Rendah

untuk memberikan
edukasi dan bidan ,ka
pendampingan BBLR bayi BBLR upya gizi bidan,kader der
kunjungan untuk memantaua
Pendampingan kegiatan kegiatan di
pemantauan posyandu dan
melihat partisipasi
pertumbuhan di
masyarakat ke bidan,kader/
posyandu posyandu balita upaya gizi pkk,Linprog
validasi data tumbuh
kembang balita

untuk memastkan
bahwa data balita
terdata semua balita 100% upaya gizi kader/pkk desa desa
Penimbangan serentak 100%
untuk memperoleh
berat badan dan
panjang badan kbidan,kader/
balita balita upaya gizi pkk.Lisek,Linprog posyandu
Sweeping untuk
Penimbangan serentak mmemperoleh data
balita BB/PB/Tb
balita yang tidak kbidan,kader/
hadir di posyandu balita 100% upaya gizi pkk.Lisek,Linprog posyandu

bumil
kunjungan lapangan kek,bblr,a
bumil kek dan anemia nemia,bal
ita
dengan
untuk memberikan masalah bidan/
konseling gizi 80% upaya gizi bidan.kader, kader
penyuluhan gizi di meningkatkan
kelas ibu hamil pengetahuan ibu
hamil tentang bidan,kader.lemb bidan
masalah gizi ibu hamil 15 kelas upaya gizi ar balik. /kader
Rembug stunting tk untuk
kecamatan. menyampaikan hasil
kegiatan
pemantauan
tumbuh kembang
dan mencari solusi Linsek Linsek/
atau pemecahan /Linprog Linprog.LCD.
Kunjungan Bayi Berat
Lahir Rendah

untuk memberikan
edukasi dan bidan ,ka
pendampingan BBLR bayi BBLR upya gizi bidan,kader der
kunjungan Bayi Balita
dengan masalah Gizi

untuk gizi
mmemebrikan buruk.kur
penkes ,pendampin ang,stunti bidan,kader,antro rumah
gan dan intervesnsi ng 50% upaya gizi pometri ibu
pemberian Vit A pada
bayi balita
untuk mencukupi balita usia
kebutuhan vitamin 6-59 bidan.kader,pkk
A pada balita bulan 100% upaya gizi desa posyandu
Pendampingan dan
evaluasi Pelaksanaan baduta
menyampaikan
untuk meminimalisir stunting,
Pemberian TTD Pada permasalhan
kekurang zatdibesi
desa remaja
berat
Remaja Putri dan untuk
sosialisai Pos gizi pada remaja outri putri
badabn upaya gizi bidan.guru SMP/SMA
edukasi pada baduta mendapatkan sangat
PMT
desa
Rembuglokal
danstunting di pemecahan masalah desa kades,Toma,PKK,k desa
stunting.BB
pembentukan sangat memberikan kurang
desa Lokus GiziPos
kurang.dan
mendorong
tersebutminat
pengetahuan lokus
dan yang
gizi upaya gizi ader,Linsek lokus
gizi bagi desa yg desa untuk desa
kurang
belum terbentuk masalah gizi
membentuk PPG di kurang
belum upaya gizi bidan ,kader,desa 9 desa
PPG desa ada PPG 6 desa upaya gizi linsek desa desa
1 TAHUN 2024

KEBUTUH
SUMBER
WAKTU AN INDIKATOR
PEMBIYA
PELAKSANAAN ANGGAR KINERJA
AN
AN
10 11 12 13

januari s/d
Nopember 80% BOK

maret s/d oktober 50% Bok

januris/d nope 100% BOK

Pebruari s/d
nopember 80% Bok

januari dan juli 100% Bok

pebruari dan
agustus 90% Bok
 pebruari dan 100 % balita di
agustus ukur Bok

maret,oktober . 90% 90% Bok

15 kelas ibu
april dan mei hamil BOK

OPD terkait
mengikuti
kegiatan rembug
stunting BOK

januris/d nope 100% BOK

maret s/dd oktober

peb dan agustus 100% BOK

tiap 4 bulan sekali 61% BOK

desa lokus desa

9 desa desa
5 desa desa
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN SUMBER KERJA
JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UPAYA
2 KESEHATAN
LANSIA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
S KEJAJAR 1 TAHUN 2022 FORMULIR 4. RENCAN

KEBUTUH
SUMBER
WAKTU AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO
PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
10 11 12 13 1 2
1 UPAYA
2 KESEHATAN
LANSIA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH
PENANGG
TARGET AN MITRA WAKTU
KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
SASARAN SUMBER KERJA PELAKSANAAN
JAWAB
DAYA
3 4 5 6 7 8 9 10
023 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIAT

KEBUTUH
SUMBER
AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO KEGIATAN TUJUAN
ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
22 23 24 1 2 3 4
1 UPAYA
2 KESEHATAN
LANSIA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

KEBUTUH KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET AN MITRA AN INDIKATO
SASARAN UNG WAKTU PELAKSANAAN PEMBIYA
SASARAN SUMBER KERJA ANGGAR R KINERJA
JAWAB AN
DAYA AN
5 6 7 8 9 10 11 12 13
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) P

UPAYA TARGET
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KESEHATAN SASARAN
1 2 3 4 5 6
UPAYA
KESEHATAN
1 PROMKES Melakukan pembinaan Pos
Pembinaan Poskestren Kesehatan Pesantren Poskestren 7 Poskestren

Melakukan pembentukan
2 Pembentukan Poskestren Pos Kesehatan Pesantren Pondok Pesantren 5 Ponpes

3
Pertemuan posyandu Refresing kader tentang
terintegrasi posyandu terintegrasi Kader Posyandu 100%

Melakukan pelatihan
Pelatihan kader komunikasi antar pribadi
4 komunikasi antar pribadi kepada kader kesehatan Kader Posyandu 100%

5 Pertemuan Workshop melakukan Pertemuan

Penguatan analisi data Workshop Penguatan
PIS PK Internal analisi data PIS PK Internal Petugas Puskesmas 100%

Pertemuan Analisis Data Melakukan pertemuan

6 PIS PK analisis data PIS PK Petugas Puskesmas 100%

7
Pertemuan Hasil Evaluasi Melakukan pertemuan
PIS PK hasil evaluasi PIS PK Petugas Puskesmas 100%

Pendampingan posyandu Melakukan pendampingan Posyandu balita

8 terintegrasi posyandu terintegrasi Terintegrasi 9 Desa

9
Musyawarah Masyarakat Melakukan Musyawarah
Desa Masyarakat Desa FKD 9 Desa

Pembinaan Forum Melakukan pembinaan

10 Kesehatan Desa Forum Kesehatan Desa FKD 9 Desa
11
melakukan pendataan Keluarga di wilayah
Pendataan PHBS PHBS ke suluruh keluarga Puskesmas Kejajar 1 9 Desa

melakukan Intervensi PIS Keluarga di wilayah

12 Intervensi PIS PK ke desa PK di seluruh keluarga Puskesmas Kejajar 1 100%
13
14
15
16
17
18
19
20
ULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

PENANGGUNG KEBUTUHAN SUMBER WAKTU KEBUTUHAN INDIKATO

MITRA KERJA
JAWAB DAYA PELAKSANAAN ANGGARAN R KINERJA
7 8 9 10 11 12

Transport petugas dan Pengurus

Juli 2022 32 org x 7 kl x 1 hari
konsumsi peserta Ponpes
pj Promkes
Transport petugas,
transport peserta dan 32 org x 5 kl x 1 hari
konsumsi peserta Pengurus
pj Promkes Ponpes Juni 2022

Transport peserta dan

konsumsi peserta
pj Promkes Bidan Desa Juli 2022 60 org x 1 kl x 1 hari

Transport peserta dan

konsumsi peserta
pj Promkes Bidan Desa Agustus 2022 50 org x 1 kl x 1 hari

Austus, November
pj Promkes konsumsi peserta Linprog 2022 30 org x 1 kl x 1 hari

Austus, November
pj Promkes konsumsi peserta Linprog 2023 30 org x 1 kl x 1 hari

Austus, November
pj Promkes konsumsi peserta Linprog 2024 30 org x 1 kl x 1 hari

pj Promkes Transport petugas Bidan Desa Agustus 2022 2 org x 9 desa x 1 kali

pj Promkes konsumsi peserta Bidan Desa Agustus 2022 28 org x 9 desa x 1 kali

pj Promkes Transport petugas dan koBidan Desa Agustus 2023 22 org x 9 desa x 1 kali
 Transport kader
pj Promkes pendataan Bidan Desa Juni 2022 292 org x 1 kali

Bidan Desa Feb, April, Juni,

pj Promkes Transport petugas dan Linprog Agust, Okt, Nov 5 org x 9 desa x 6 kali
 FORMULIR 4. R

SUMBER
UPAYA
PEMBIYA NO KEGIATAN TUJUAN
KESEHATAN
AN
13 1 2 3 4
UPAYA Pembinaan Posyandu dan melakukan Pembinaan
KESEHATAN pendataan strata Posyandu Posyandu dan pendataan strata
BOK 1 PROMKES Posyandu

Pembinaan FKD melakukan Pembinaan FKD

BOK
2
Pendataan PHBS melakukan Pendataan PHBS
BOK 3

Pelaksanaan GERMAS
BOK Tk.kecamatan
melaksanakan kegiatan
4 GERMAS di tingkat Kecamatan
Pelaksanaan Jambore kader tk
BOK 5 puskesmas Melaksanakan kegiatan
jambore kader tingkat
Puskesmas
Pembinaan SBH di SMA
BOK
Melakukan pembinaan SBH di
6 SMA
Pelaksanaan Jambore kader tk
BOK 7 Kabupaten Melaksanakan kegiatan
jambore kader tingkat
Kabupaten
Pelaksanaan Skrining Masalah Melakukan Skrining Masalah
BOK Kesehatan di Pesantren dan Kesehatan di Pesantren dan
pembinaan pesantren pembinaan pesantren
8
Pendampingan keluarga yang Melakukan Pendampingan
ADD 9 memiliki masalah weight keluarga yang memiliki masalah
faltering, Penyakit Kronik, Bumil weight faltering, Penyakit Kronik,
Risti Bumil Risti

BOK dan
ADD Musyawarah Masyarakat Melakukan Musyawarah
10 Desa Masyarakat Desa
BOK 11

BOK
12
13
14
15
16
17
18
19
20
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN

SASARAN MITRA KERJA
SASARAN JAWAB SUMBER DAYA
5 6 7 8 9

Posyandu balita 9 Posyandu pj Promkes Transport petugas Bidan Desa

pj Promkes
FKD 9 Desa Transport petugas Bidan Desa

pj Promkes
Keluarga di wilayah
Puskesmas Kejajar 1 9 Desa transport kader Bidan Desa

pj Promkes
Instansi di wilayah transport peserta,
Puskesmas Kejajar 1 100% konsumsi peserta Lintas Sektor

pj Promkes
transport peserta,
Kader kesehatan 100% konsumsi peserta Bidan Desa
2 SLTA
pj Promkes
SLTA di wilayah Puskesmas konsumsi peserta, Kepala
Kejajar 1 transport petugas Sekolah

pj Promkes
Kader kesehatan 100% Transport peserta Bidan Desa

pj Promkes
Pembina
Santri Pondok pesantren 100% Konsumsi peserta pesantren

pj Promkes
Bumil Resti 100% Transport Petugas Bidan Desa

FKD 9 Desa pj Promkes konsumsi peserta Bidan Desa

 WAKTU INDIKATO SUMBER
KEBUTUHAN ANGGARAN NO
PELAKSANAAN R KINERJA PEMBIYAAN
10 22 23 24 1

Maret 2023 1 org x 56 posyandu x 1 kali BOK 1

BOK dan ADD

April 2023 2 org x 9 Desa x 1 kali 2

BOK 3
Februari 2023 292 org x 1 kali

BOK
Mei 2023 60 org x 1 hari x 1 kali 4

BOK 5
Agustus 2023 355 org x 1 hari x 1 kali

BOK
Feb, Mei, Agustus, 32 org x 2 sekolah x 4 kali 6

BOK 7
November 2023 5 org x 1 hari x 1 kali

BOK
September 2023 30 org x 8 pesantren x 1 kali 8

BOK 9
Oktober 2023 2 org x 9 Desa x 20 kali

ADD
Agustus 2022 28 org x 9 desa x 1 kali 10
11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSK

UPAYA TARGET
KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KESEHATAN SASARAN
2 3 4 5 6
UPAYA Pembinaan Posyandu dan melakukan Pembinaan
KESEHATAN pendataan strata Posyandu Posyandu dan pendataan
PROMKES Posyandu balita 9 Posyandu
strata Posyandu

Pembinaan FKD melakukan Pembinaan FKD

FKD 9 Desa
Pendataan PHBS melakukan Pendataan PHBS

Pelaksanaan GERMAS
Tk.kecamatan
Pelaksanaan Jambore kader
tk puskesmas
Pembinaan SBH di SMA
melaksanakan kegiatan
GERMAS di tingkat
Kecamatan
Melaksanakan kegiatan
jambore kader tingkat
Puskesmas
Keluarga di wilayah
Puskesmas Kejajar 1 9 Desa
Instansi di wilayah
Puskesmas Kejajar 1 100%
Kader kesehatan 100%
2 SLTA

Melakukan pembinaan SBH SLTA di wilayah

di SMA Puskesmas Kejajar 1
Pelaksanaan Jambore kader
tk Kabupaten Melaksanakan kegiatan
jambore kader tingkat
Kabupaten Kader kesehatan 100%
Pelaksanaan Skrining Masalah Melakukan Skrining Masalah
Kesehatan di Pesantren dan Kesehatan di Pesantren dan
pembinaan pesantren pembinaan pesantren
Santri Pondok pesant 100%
Pendampingan keluarga yang Melakukan Pendampingan
memiliki masalah weight keluarga yang memiliki
faltering, Penyakit Kronik, masalah weight faltering,
Bumil Risti Penyakit Kronik, Bumil Risti Bumil Resti 100%

Musyawarah Masyarakat Melakukan Musyawarah

Desa Masyarakat Desa FKD 9 Desa
N KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

PENANGGU KEBUTUHAN
MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN KEBUTUHAN ANGGARAN
NG JAWAB SUMBER DAYA
7 8 9 10 11

pj Promkes Transport petugas Bidan Desa Maret 2023 1 org x 56 posyandu x 1 kali

pj Promkes
Transport petugas Bidan Desa April 2023 2 org x 9 Desa x 1 kali

pj Promkes
transport kader Bidan Desa Februari 2023 292 org x 1 kali

pj Promkes
transport peserta,
konsumsi peserta Lintas Sektor Mei 2023 60 org x 1 hari x 1 kali

pj Promkes
transport peserta,
konsumsi peserta Bidan Desa Agustus 2023 355 org x 1 hari x 1 kali

pj Promkes
konsumsi peserta, Kepala
transport petugas Sekolah Feb, Mei, Agustus, Nov 32 org x 2 sekolah x 4 kali

pj Promkes
Transport peserta Bidan Desa November 2023 5 org x 1 hari x 1 kali

pj Promkes
Pembina
Konsumsi peserta pesantren September 2023 30 org x 8 pesantren x 1 kali

pj Promkes
Transport Petugas Bidan Desa Oktober 2023 2 org x 9 Desa x 20 kali

pj Promkes konsumsi peserta Bidan Desa Agustus 2022 28 org x 9 desa x 1 kali
 SUMBER
INDIKATO
PEMBIYA
R KINERJA
AN
12 13

BOK

BOK dan
ADD

BOK

BOK

BOK

BOK

BOK

BOK

BOK

ADD
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN SUMBER KERJA
JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UPAYA
2 KESEHATAN
KESLING
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
S KEJAJAR 1 TAHUN 2022 FORMULIR 4. RENCAN

KEBUTUH
SUMBER
WAKTU AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO
PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
10 11 12 13 1 2
1 UPAYA
2 KESEHATAN
KESLING
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH
PENANGG
TARGET AN MITRA WAKTU
KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
SASARAN SUMBER KERJA PELAKSANAAN
JAWAB
DAYA
3 4 5 6 7 8 9 10
023 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIAT

KEBUTUH
SUMBER
AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO KEGIATAN TUJUAN
ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
22 23 24 1 2 3 4
1 UPAYA
2 KESEHATAN
KESLING
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

KEBUTUH KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET AN MITRA AN INDIKATO
SASARAN UNG WAKTU PELAKSANAAN PEMBIYA
SASARAN SUMBER KERJA ANGGAR R KINERJA
JAWAB AN
DAYA AN
5 6 7 8 9 10 11 12 13
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2022

KEBUTUH
PENANGG
UPAYA TARGET AN MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
KESEHATAN SASARAN SUMBER KERJA
JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UPAYA
2 KESEHATAN
JIWA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
S KEJAJAR 1 TAHUN 2022 FORMULIR 4. RENCAN

KEBUTUH
SUMBER
WAKTU AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO
PELAKSANAAN ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
10 11 12 13 1 2
1 UPAYA
2 KESEHATAN JIWA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2023

KEBUTUH
PENANGG
TARGET AN MITRA WAKTU
KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG
SASARAN SUMBER KERJA PELAKSANAAN
JAWAB
DAYA
3 4 5 6 7 8 9 10
023 FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIAT

KEBUTUH
SUMBER
AN INDIKATO UPAYA
PEMBIYA NO KEGIATAN TUJUAN
ANGGAR R KINERJA KESEHATAN
AN
AN
22 23 24 1 2 3 4
1 UPAYA
2 KESEHATAN JIWA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS KEJAJAR 1 TAHUN 2024

KEBUTUH KEBUTUH
PENANGG SUMBER
TARGET AN MITRA AN INDIKATO
SASARAN UNG WAKTU PELAKSANAAN PEMBIYA
SASARAN SUMBER KERJA ANGGAR R KINERJA
JAWAB AN
DAYA AN
5 6 7 8 9 10 11 12 13
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir dia
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelay
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka men
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasa
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiay
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang tela
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang
n pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasark
urangi variabel kolom yang ada.
atan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
sanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

uskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.

an kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).

sanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

iatan tersebut.
umber pendanaan lain yang sah.
ah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.

ja, dan pencapaian terdahulu.