PERSATUAN GULAT SELURUH INDONESIA

PENGURUS PROVINSI ACEH

Sekretariat: Kantor KONI Aceh, Jl. H. Dimurtala, No. 01, Kuta Alam – Banda Aceh,
23121, Telp: (0651 26895, Fax: (0651) 29667

Nomor : 020/PGSI-ACEH/PLD/XII/2022 Banda Aceh, 26 Desember 2022

Lampiran : -
Perihal : IZIN MENGIKUTI PELATDA
Kepada Yth;
DANSAT BRIMOB POLDA ACEH
di
Tempat
Assalamualaikum. Wr, Wb
Salam sejahtera untuk kita semua.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADNAN YACOB
Jabatan : KETUA UMUM
Cabnag Olah Raga : PERSATUAN GULAT SELURUH INDONESIA (PGSI) ACEH
Alamat : JL. DIMURTALA NO. 01 KUTA ALAM, KOTA BANDA ACEH.
SEKRETARIAT : STADION HARAPAN BANGSA, LHONG
RAYA, KEC. BANDA RAYA, KOTA BANDA ACEH

Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa :

Nama : MERGUH SANDIFA
NRP : 00040652
Tempat Lahir : BENER KELIPAH UTARA, 15 APRIL 2000
Satuan : SAT BRIMOB POLDA ACEH
Alamat Satuan : KOMPI 1A PELOPOR, DESA NEHEN, KEC. MESJID RAYA

Keterangan dan Keperluan :

- Bahwa Sdr.Merguh Sandifa benar merupakan Atlet Gulat Aceh.
- Saat ini sedang megikuti Pelatda Persiapan PON Aceh-Sumut XXI dari
tanggal 1 s.d 31 Januari 2023.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
PENGURUS PROVINSI PGSI ACEH
Ketua Umum

ADNAN YACOB

Tembusan :
1. Ketua Umum PGSI
2. Arsip-------------------------------:-