SURAT KUASA

Kami yang bertandatangan sebagaimana tersebut dalam lampiran no urut 1 sampai 24 atas nama :

No NAMA ALAMAT TANDATANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22
No NAMA ALAMAT TANDATANGAN

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

29 30

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Tri Suminarsih, A.Md.Keb

NIP : 19850208 201704 2 001
Jabatan : Bidan
No. Rekening : 004.211.008942 (BPD DIY)

Untuk menerima transfer belanja transport kegiatan Evaluasi BIAS tanggal 16 November 2021 Sebesar masing
masing Rp. 50.000,- (Lima puluh ribu rupiah).

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Sleman, 16 November 2021

Yang diberi kuasa

Tri Suminarsih, A.Md.Keb

Penanggungjawab kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Komplek Kolombo Nomor 50A Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta 55281

Telepon (0274) 512595
Website: http://pkmdepok3.slemankab.go.id, E-mail: puskesmasdepok3@gmail.com

Hari /Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Kegiatan :
Upaya :
PETUGAS PELAKSANA ACUAN
NO WAKTU PELAKSANAAN TEMPAT PELAKSANAAN SASARAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
RENCANA PELAKSANAAN RENCANA PLAKSANAAN RECANA PELAKSANAAN RENCANA PELAKSANAAN

2. MASALAH DAN HAMBATAN

3 HASIL SUPERVISI
KETEPATAN TEMPAT KETEPATAN SASARAN KETEPATAN
KETEPATAN WAKTU KETEPATAN PELAKSANA PELAKSANAAN

Pelaksanaan waktu sudah sesuai

dengan yang direncanakan yaitu
tanggal 21 Februaru 2022

KESIMPULAN HASIL SUPERVISI

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas Depok III PJ UKM Puskesmas Depok III

dr. Dedi Aprianto Setyowati.SKM

NIP. 19740428 200604 1 013 NIP. 197010151993032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Komplek Kolombo Nomor 50A Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta 55281

Telepon (0274) 512595
Website: http://pkmdepok3.slemankab.go.id, E-mail: puskesmasdepok3@gmail.com

DAFTAR HADIR
Hari, tanggal :
Tempat :
Pukul :
Acara :

NO NAMA L/P ALAMAT/INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13
 Hari, tanggal :
Tempat :
Pukul :
Acara :

14 14

15 15
 Hari, tanggal :
Tempat :
Pukul :
Acara :

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPT Pusat
Kesehatan Masyarakat Depok III Penyelenggara

dr. Dedi Aprianto

NIP. 19740428 200604 1 013 NIP.