Anda di halaman 1dari 1

Sidoarjo, 10 Maret 2012

KepadaYth.
Bapak Kepala Lembaga Permasyarakatan
Jombang
Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

Nama : Novi Sri Andayani


Alamat : Lemah Putro RT.06 RW.02 162 Sidoarjo

Selaku istri dari:

Nama : Mardiono
Alamat : Lemah Putro RT.06 RW.02 162 Sidoarjo

Mengajukan kepada Bapak untuk dapat mangabulkan permohonan kami, supaya Mardiono
(Suami) yang saat ini menjalani pidana di Lapas Jombang untuk dapat dipindahkan ke Lapas
Sidoarjo (dengan biaya sendiri), dengan alasan :

- Jarak yang terlalu jauh dengan tempat tinggal dan keluarga


- Anak yang masih kecil
- Orang tua yang sakit-sakitan karena sudah tua

Maka dengan dapat dipindahkannya suami saya ke Lapas Sidoarjo, kami harapkan dapat dekat
dengan keluarga termasuk dengan orang tua.

Demikian Permohonan yang kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima
kasih.

            Mengetahui,
        Kepala Kelurahan             Hormat kami,

( ……………………….. ) ( ……………………….. )

Anda mungkin juga menyukai