KepadaYth.
Bapak Kepala Lembaga Permasyarakatan
Jombang
Di tempat
Nama : Mardiono
Alamat : Lemah Putro RT.06 RW.02 162 Sidoarjo
Mengajukan kepada Bapak untuk dapat mangabulkan permohonan kami, supaya Mardiono
(Suami) yang saat ini menjalani pidana di Lapas Jombang untuk dapat dipindahkan ke Lapas
Sidoarjo (dengan biaya sendiri), dengan alasan :
Maka dengan dapat dipindahkannya suami saya ke Lapas Sidoarjo, kami harapkan dapat dekat
dengan keluarga termasuk dengan orang tua.
Demikian Permohonan yang kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
Kepala Kelurahan Hormat kami,
( ……………………….. ) ( ……………………….. )