FORMULIR STANDAR UNTUK

PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN

ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.19

JENIS PEKERJAAN : Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
SATUAN PEMBAYARAN : Lump Sum

PERKIRAAN HARGA JUMLAH

No. URAIAN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)

A. DATA DAN ASUMSI SE Menteri No. 11 Tahun 2019

1 Pekerjaan Jalan dan Jembatan

Nilai Pekerjaan Jalan Asumsi Rp
Nilai Pekerjaan Jembatan Asumsi Rp

2 Jangka Waktu Pekerjaan Jalan Merujuk Ke Masa Pelaksanaan Bulan

Jangka Waktu Pekerjaan Jembatan Merujuk Ke Masa Pelaksanaan Bulan

3 Penyuluhan Penanggulangan HIVAIDS Jika disebutkan dalam kontrak Org

B. Keselamatan dan Kesehatan Kerja SE Menteri No. 11 Tahun 2019

1 Penyiapan RKK :
a Pembuatan Dokumen Rencana Keselematan Konstruksi Set 3
b Pembuatan Prosedur dan Instruksi Kerja Lbr 10
c Penyiapan Formulir

2 Sosialisasi dan Promosi Dan Pelatihan:

a Induksi K3 (Safety Induction) Org 20
b Pengarahan K3 (Safety briefing). Ls 1
c Pertemuan keselamatan (Safety Talk /Tool Box Meeting Org 20
d Pelatihan K3
1. Bekerja Di Ketinggian
2. Penggunaan Bahan Kimia (MSDS)
3. Analisis Keselamatan Pekerjaan
4. Perilaku Berbasis Keselamatan (Budaya K3)
5. P3K
e Sosialisasi HIV/AIDS Org
f Sosialisasi Pencegahan Covid 19 Org
g Simulasi K3 Org 20
h Spanduk (Banner) Lbr 2
i Poster Lbr 2
j Papan Informasi K3 Buah 1

Alat Pelindung Kerja (APK) dan Alat Pelindung Diri (APD)

3 Alat Pelindung Kerja (APK)antara lain:
a Jaring pengaman (Safety Net) Sesuai kebutuhan Ls
b Tali keselamatan (Life Line) Sesuai kebutuhan Ls
c Penahan Jatuh (Safety Deck) Sesuai kebutuhan Ls
d Pagar pengaman (Guard Railling) Sesuai kebutuhan Ls
e Pembatas Area (Restricted Area) Sesuai kebutuhan Ls 1
4 Alat Pelindung Diri (APD) terdiri atas:
a Topi pelindung (Safety helmet) Pekerja, Staf, dan Tamu Buah 30
b Pelindung mata (Goggles, Spectacles) Sesuai Kebutuhan Psg
c Tameng muka (Face shield) Sesuai Kebutuhan Buah
d Pelindung pernafasan dan mulut (Masker) Sesuai Kebutuhan Box 50
e Sarung tangan (Safety gloves) Sesuai Kebutuhan Psg 30
f Sepatu keselamatan (Safety shoes) Pekerja, Staf, dan Tamu Psg 10
g Penunjang seluruh tubuh (Full bodu harness) Sesuai Kebutuhan Buah
h Rompi keselamatan (Safety vest) Sesuai Kebutuhan Buah 30
i Celemek (A[ron/coveralls) Sesuai Kebutuhan Buah
j Pelindung jatuh (Fall arrester) Sesuai Kebutuhan Buah

5 Asuransi dan Perizinan

a Asuransi dan Perizinan Ls
b Surat izin Laik Operasi Alat/Kend
c Surat Kompetensi Lbr/Alat
d Surat Pengesahan Organisasi K3 (P2K3), seusai dengan ketentuan peraturan perundang- Ls 1
undangan
e Surat Izin Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan Kesehatan Kerja Konstruksi

6 Personel K3 Konstruksi Bulan

a Ahli K3 Risiko K3 Tinggi OB
b Petugas K3 Risiko K3 Sedang/kecil OB 12
c Petugas tanggap darurat OB
d Petugas P3K OB
e Petugas Paramedis OB

7 Fasilitas sarana kesehatan

a Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Obat Luka, Perban, Dll) Ls 1
b Ruang P3K (tempat Tidur Pasien, Stetoskop, Timbangan berat badan) Ls
c Peralatan pengasapan (fogging) Buah
d Obat Pengasapan Ls
e Termogun Bh 1
f Hand Sanitizer Ls 1
g Masker Non Medis Ls 1

8 Rambu-rambu terdiri atas:

a Rambu Petunjuk Buah 3
b Rambu Larangan Buah 3
c Rambu Peringatan Buah 3
d Rambu Kewajiban Buah
e Rambu Informasi Buah 3
f Rambu Pekerjaan Sementara Buah 3
g Jalur Evakuasi (Escape Route) Ls
h Tongkat Pengatur Lalu Lintas (Warning Lights Stick) Buah 2
i Kerucut Lalu Lintas (Traffic Cone) Buah
j Lampu Putar (Rotary Lamp) Buah
k Lampu Selang Lalu Lintas Ls

9 Konsultasi dengan Ahli Terkait Keselamatan Konstruksi

a Ahli Lingkungan OB
b Ahli Keselamatan terkait Jalan OB

10 Lain-lain terkait pengendalian risiko K3

a Pemeriksaan Dan Pengujian Peralatan Ls
b Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Buah 1
c Sirine Buah
d Bendera K3 Buah 1
e Lampu Darurat (Emergency Lamp) Buah 2
f Pemeriksaan Lingkungan Kerja
1. Limbah B3 Ls
2. Polusi Udara Ls
g Program Inspeksi Dan Audit Internal Ls
h Pelaporan Dan Penyelidikan Insiden Ls 1
i Patroli Keselamatan Unit
j CCTV Unit

E TOTAL BIAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA