FORMULIR PENDAFTARAN

GELAR AKSI KETERAMPILAN DAN KETANGKASAN JIGUSLIM 2019 Form

GUGUSDEPAN KOTA PONTIANAK 05-039 HAJI AGUS SALIM 05-040 CUT NYAK DIEN A01
PANGKALAN MTs NEGERI 1 PONTIANAK

IDENTITAS GUGUSDEPAN

1 No dan Nama Gugusdepan Putra : 01.167 Adi Sucipto

Putri : 01.168 Dewi Sartika

2 Pangkalan : Smp N 01 Sungai Raya

3 Kwartir Cabang : 14 Kubu Raya

4 Alamat : JL.Adisucipto Kec.Sungai Raya Kab.Kubu Raya Kode Pos:78391

5 Nama Regu Putra : Elang

Putri : Mawar

6 Penanggung Jawab

Nama : Tommy Noviandri

No Hp : 085752985875

MATA LOMBA YANG DIIKUTI

 Semapore Dace  Sandi Morse Semapore (SMS)

 Display LKBB  Cepat Tepat

 Senam Pramuka  Mading 3 Dimensi

Tari Melayu

Kubu Raya, 25 Oktober 2019

Penanggung Jawab

Tommy Noviandri
 FORMULIR PENDAFTARAN
GELAR AKSI KETERAMPILAN DAN KETANGKASAN JIGUSLIM 2019 Form
GUGUSDEPAN KOTA PONTIANAK 05-039 HAJI AGUS SALIM 05-040 CUT NYAK DIEN B01
PANGKALAN MTs NEGERI 1 PONTIANAK

BIODATA PESERTA PUTRA

No Nama TTL Jabatan

Arya Andriano
1 Ketua Regu
M.Fathul Arifina
2 Wakil Ketua
M.Bayu Pranata
3 Sekretaris
M.Nur Khafi
4 Bendahara
Febrian Rasya Aurel
5 Anggota
Ramanda
6 Anggota
Gleen Edward
7 Anggota

8 Oktavianus Evan Anggota

9 Ezi Anggota

10 Febian Psya Nur Abadi Anggota

Foto Foto Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4 3x4 3x4

1 2 3 4 5

Foto Foto Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4 3x4 3x4

6 7 8 9 10
 FORMULIR PENDAFTARAN
GELAR AKSI KETERAMPILAN DAN KETANGKASAN JIGUSLIM 2019 Form
GUGUSDEPAN KOTA PONTIANAK 05-039 HAJI AGUS SALIM 05-040 CUT NYAK DIEN B02
PANGKALAN MTs NEGERI 1 PONTIANAK

BIODATA PESERTA PUTRI

No Nama TTL Jabatan

Reva Hestriviani
1 Ketua Regu
Umi Fadilah
2 Wakil Ketua
Nadila Qatrun Nada
3 Sekretaris
Rini Wulandari
4 Bendahara
Farah Fhadilah
5 Anggota
Dwi Kurnia A.I
6 Anggota
Wajhika Az-Zahwa
7 Anggota

8 Sheila Maulidya Anggota

9 Chelsea Fatari F.A Anggota

10 Birgita Agmis Savany Anggota

Foto Foto Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4 3x4 3x4

1 2 3 4 5

Foto Foto Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4 3x4 3x4

6 7 8 9 10
 FORMULIR PENDAFTARAN
GELAR AKSI KETERAMPILAN DAN KETANGKASAN JIGUSLIM 2019 Form
GUGUSDEPAN KOTA PONTIANAK 05-039 HAJI AGUS SALIM 05-040 CUT NYAK DIEN B03
PANGKALAN MTs NEGERI 1 PONTIANAK

BIODATA PENDAMPING PUTRA

No Nama TTL Jabatan

1 Tommy Noviandri Bindamping Putra

2 Bindamping Putra

BIODATA PENDAMPING PUTRI

No Nama TTL Jabatan

3 Sukma Ayu Bindamping Putri

4 Bindamping Putri

Foto Foto
3x4 3x4

Foto Foto
3x4 3x4

1 2 3 4