Versi 8ke atas update 2022) ie _ : / update 2022 Aktif Menjalankan Aplikasi RMS & T-PUBERS* ipan Nama n yang|cukup) | TeXeV oN CLO VHeta Ley cUinInNe Evang PoERE i Dipindai dengan CamScannerTANI MAKMUR JL Jend. Suditman No | Proyonanggan Tengah Batang ‘TELP/HP : 0285 391187 ines Batang, 27 Desember 2022 Nomer :~ Kepada Yth. = Lamp. : 1 (satu) bende! Distributor PT Gresik Cipta Sejahtera Hal: Pengajuan Pendaflaran Pengecer! JI, Raya Wonotunggal-Bandar KPL Pupuk Bersubsidi Tahun2023 Desa Siwatu Kab. Bataong Jawa Tengah Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawab ini saya, : Nama : RAFIKA HIDAYATI Alamat dl, Jend, Sudirman No 1 Proyonanggan Tengah Batang, Bertindak untuk dan atas nama : ‘Nama Pengecer/KPL : TANI MAKMUR Alamat z JL. Jend, Sudirman No 1 Proyonanggan Tengah Batang Telepon/HP 20285 391187 Dengan mengacu kepada Permendag No. 15/M-DAG/PER/4/2013,tanggal 1 April 2013, tentang Pengadaan dan Penyaluran Pupuk Bersubsidi untuk sektor pertanian serta peraturan yang, berlaku di Distributor PT Gresik Cipta Sejahtera Maka dengan ini kami mengajukan permohonan menjadi Pengecer/Kios Pupuk Lengkap (KPL) Pupuk NPK Phonska Bersubsidi Distributor PT Gresik Cipta Sejahtera yang bapak pimpin, untuk tahun 2023 diwilayah kabupaten Batang. Bersama ini saya lampirkan data data serta kelengkapan administrasi yang kami miliki sebagai berikut : Foto Copy SIUP berbasis OSS update Tahun 2022 Foto Copy eKTP Foto Copy NPWP Foto Kios & Papan Nama Foto HET Foto Copy Buku Rekening Bank aay Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan dikabulkannya permohonan inj Kami sampaikan terima kasih, Hormat kami TANI MAKMUR ‘TANI MAKMUR SEDIAOBAT Pt JL JEND. SUDIRM TAP (0285)91 RAFIKA HIDAYATI Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN PENGECER/KIOS PUPUK LENGKAP Pada hari ini tanggal 27 Desember 2022 , Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : RAFIKA HIDAY, : ‘ATI Jabatan : Pemilik Kios Pengecer / KPL TANI MAKMUR, Alamat. JL Jend. Sudirman No 1 Proyonanggan Tengah Batang Kami Nama RAFIKA HIDAYATI yang bertindak untuk dan atas nama TANI MAKMUR dengan ini menyatakan : 1. Jika ditunjuk oleh Distributor PT Gresik Cipta Scjahtera sebagai Pengecer/ KPL Pupuk Bersubsidi Tahun 2023, Saya bersedia melakukan penebusan pupuk bersubsidi kepada PT Pupuk Indonesia Holding Company (PIHC) bulan per bulan (minimal 100%) sesuai alokasi yang ditetapkan ditambah ketentuan stok 1 (satu) minggu kedepan bulan berikutnya yang dicantumkan dalam Surat Perjanjian Jual Beli (SPB) antara Pengecer/KPL dengan Distributor PT Gresik Cipta Sejahtera beserta Addendumnya. . Bersedia menerima wilayah kerja yang ditetapkan oleh Distributor PT Gresik Cipta Sejahtera Bersedia melaksanakan penjualan pupuk Subsidi Bersubsidi serta produk lain, baik itu produksi Pupuk Indonesia Holding Company (PIHC) maupun produk yang dijual oleh Pupuk Indonesia Holding Company (PIHC) |. Bersedia Tertib Administrasi, Menjalankan Aplikasi RMS dan apliasi lainnya yang diperlukan dalam penebusan dan Penyaluran Pupuk Bersubsidi. Apabila saya tidak memenuhi kewajiban penebusan sesuai butir-butir diatas, saya bersedia diberikan sanksi dalam bentuk apapun oleh Distributor PT Gresik Cipta ‘Sejahtera dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun. Pimpinan TANI MAKMUR Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA IZIN USAHA (Surat Izin Usaha Perdagangan) Pemerintah Republik Indonesia ©q, Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ¥stentuan Pasel 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Tzin ‘Usaha berupa Surat Izin Usaha Perdagangan kepada: ‘Nama Perusahaan TANI MAKMUR ‘Nomor Induk Berusaha 8120117082525 Alamat Perusahaan Ji Tend. Sudirman No, 1 ‘Nama KBLI PERDAGANGAN ECERAN PUPUK DAN PEMBERANTAS HAMA. Kode KBLI 47763 Barang/JasaDagangin —;_Pengecer Pupuk:Dan Pestsida Utama Lokasi Usaha + Alamat Bl Jend, Sudirman No. 1 ~ Desa/Keluraban 2 Proyonanggan Tengah ~ Kecamatan 2 Batang ~ KabupatenKota 2 Kab. Batang + Provinsi Jawa Tengah Izin Usaha berupe Surat Izin Usatia Perdagangan ini berlaku efekifsetelah perusshaan yeng betsiigktten telah thlakten pentenuban Kotitien prasrana dat Kokitines sesuai prasyarat iin ussha ini dan melekukan pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak atau Pajake Dacral/Retribusi Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, Dikeluarkan tanggal —: 22. ‘Oktober 2018 Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari, pelaku usata, Kebenaran dan ‘keabsahan tas data yang ditampilkan dalam dokumen. ‘ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS ‘menjadi tanggung jowab pelaka sake sepenulnya. Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR INDUK BERUSABA (NIB) 8120117082525 Pasal 24 Pemerntah Republik Indonesia eg. Lembaga Pengelole dan Penyelenggara OSS berdasaran ketentuan ayat (1) Peraturan Pesnerniah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perlznan Berusaha Terintgrest Seon Blektronik, meneritkan NIB kepada: Name Usa 2 TANIMAKMUR ‘Alama Usaha + tL Jend, Sudirman No. 1, Kel, Poyonanggan Tengeh, Kec. Batang, Kab, Batang, Prop. Jawa Tengah NPWP 06.819.948.8-513,000 Nomor Telepon 0285 391187 ‘Nomor Fax - Email 7 . Noma KBLT Perdagangen Eceran Pupuk Den Pemberantés Hara Kode KBLI 47763 Status Penanaman Modal : PMDN [NIB merupakan identitas Pelaku Ustho dalam rangka pelaksanaan kegiatun berusaha dan berlak selama menjelanken ‘kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangas. [NIB adalah busi Pendaftaran Penanaman Modsl/Berusaha yang slaligus merupekan pengesshan Tanda Daftar Perusahaan. (OSS berwenang untuk melskukan evaluasidan/etau perubehan alas zinusaha (iin komersia/operasional) sesuai Ketentusn ‘perundang-undangen, ‘Seloruh data yang tercantum dalam NIB depat berubah sesuai dengan peckerabangan kegitan berussha Ditetapian tanggal + 22 Oktober 2018 lela lat Dokuoen in ditelarkan dar Sistem OSS oat dasor data dar peal utaha Kebenaron don heahsahan aes data yong diampiltan dalam -dokumes in dan data yang tersinpan dala Sita OSS meni tanggung jovi pelokyusaha sepenulnye. Dipindai dengan CamScanner" “PROVING! JAWA TENGAH 'KABUPATEN BATANG NIK: agBS3LS203790005 Nore fswanonan | ‘ergata “UATAN, 120810 ‘eniaane Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScanneroxi UPUK SRIWIDJALA ES @ PUPUK @ KALTIM @ Bex EMBANG TANI MAKMUF JL. JEND. SUDIRMAN 1 BATANG Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerHARGA ECERAN Key TERTINGGI PUPUK BERSUBSIDI ‘Putusan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 734/KPTS/sp320/M/o9/2022 PUPUK UREA _PUPUKNPK PHONSKA PUPUK NPK UNTUK KAKAO Tesora tee mea pnnar gern meron ‘coe tear Ronee arama Dipindai dengan CamScanner