Lampiran 6 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1 LEMBAR PENILAIAN KUALIFIKASI Kontraktor 1 Qr__ Sentra inks ute Brera: Alamat Wy ‘i rot an Tanggal 2g le 2018 Nama Pekerjaan Feogadaon Correston Vionyonng Replaewen’ ( SocaiBaaqa Telepon e evalua: Lingkari nomor yang paling mewaki Peringkat terlampir didasarkan pada kriteria untuk tujuan a || c | 0 | subotat | Factor | Total ELEMEN 1 KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN (A,B,C) 1.1 KOMITVEN HSE MELALUIKEPEMIMPINAN ols{@|w] 6 ‘SUBTOTAL he xt é ELEMEN 2—TUJUAN KESUAKAN HSE DAN STRATE 2.1. DOKUMEN KEBUAKAN HSE (A-E) o|3|@|w| @ | | 22. sasaRaW sTRATEGIS HSE BERKALATAHUNANIAS) ols (lol 6 | SUBTOTAL iw[uel oe 'LEMEN 3~ ORGANISASL TANGGUNG AWAB, SUMBER AYA STANDARDANDORUMENTAS! 3.1._STRUKTUR ORGANISAS! UNTUK PENGELOLAAN HSE. o | 3 |@) 0 G 1,_ELATINAN HSER eAnA MAN, EA ols |@{w| 6 35 mana stun padascumuneetennowvenae | | 5 Cp | ao | 6 TEREAM) AC) : [Bia PeMenunan KOMP TENS SEAS) ols |@lwol ¢ | 3.5. PENGELOLAAN HSE KONTRAKTOR (A.D) o | 3 {6 | 10 | 36. PERATURAN DANSTANDAR HSE) ofs|@lw| © SUBTOTAL 26 xs | GC ELEMEN 4 MANAJEMEN RISIKO 4.1. PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO 4.2. BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA (A.C) 4.3. BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERIA(A,6) 4.4, BAHAYA REGIATANLOGISHIK/AS) 4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN (4,8) 4.6. BAHAYA TERHADAP KEAMANAN(A,8) NJololale|e 4.7. BAHAVA TERHADAP ASPEXSOSIAL (8,8) 4.8._AUAT PEUNDUNG DIR (A.D) SUBTOTAL, a|- FS | os] x8 [bac ‘TOTAL (ELEMEN 1- ELEMEN 4) 23,38) SUBTOTAL (ELEMEN 1 ELEMEN 4) 23,35)Lampiran 6 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1 ° Total ELEMEN 5 ~ PERENCANAAN DAN PROSEDUR 5.1, MANUAL OPERASI HSE ° w| 5.2._KEHANDALAN INFRAKSTRUKTUR DAN PERALATAN o ()| 10 | 6 5.3, MANAIEMEN PERUBAHAN ° ell 3 5.4. RENCANA TANGGAP DARURAT o @iw!| & SUBTOTAL at S25 ELEMEN 6—IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERIA 5.1, IMPLEMENTASISISTEM MANAJEMEN HSE DAN @] «|» —_PEMANTAUAN KINERUA SECARA AKIIELAGEL £2: NomAToR WHERIAHSE Gale 63, PEMANTAUAN KINERIA HSE(A~E) 6 | 10 |54_INVESTIGAS! DAN TINDAKLANJUTINSIDEN HSE (AE) Qs [10 © UNOANGOAWCATATAN KETDAKPATURAN 2 a SUBTOTAL B44. LELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN 7.1, AUDIT (A-D) 10 7.2, TINJAUAN MANAJEMEN DAN TINDAKLANJUT (A-C) PPI 10 SUBTOTAL ELEMEN 8 — PROSEDUR TANGGAP DARURAT 8.1, SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN HSE 8.2, KEANGGOTAAN ASOSIASI 10 8.3,_CIRI-CIRITAMBAHAN SISTEM MANAJEMEN HSE _ fae RO + 10 SUBTOTAL G43 ELEMEN 9 ~ COMPANY SPECIFIC INFORMATION Bagian ini tidak dina. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan untuk mengevaluasl mitra kerla SUBTOTAL ‘TOTALRATING (ELEMEN 1 ~ELEMEN 8) hess IKHTISAR Nils nurnerik gi bawah ini adalah peringkat pembobotan yang élhitung berdasarkan matrik penilalan kualfkas. Total merupakan ‘kor keseluruhan untuk Kontraktor. ToTAL PENILAIAN 5. \} ” DIEVALUAS! OLEH: FAW — ti Nama = Sandi Dumacn NaMa JABATAN = Gusse Spe JABATAN TANGEAL 93 Ge 2018 TANGGAL,